减少液体正平衡的措施

第三节　减少液体正平衡的措施

（一）晶体液与胶体液的争论

理论上认为，胶体液可减轻毛细血管渗漏，因而可以减少液体正平衡量。但近二十余年来，胶体液在理论上的益处并未得到证明，相反，胶体液可增加各种危重患者的死亡率。

晶体液与胶体液争论的焦点是胶体液输入后能否保持在血管内。传统观点的理论基础是Starling平衡，而实际上，发生SCLS时Starling平衡已不复存在，过早输入血管内的白蛋白等胶体液不仅未有效扩张血管内容量，相反还会使血管内液体和血浆蛋白质的渗漏率增加，最终加重组织水肿，严重时，还会加重组织缺氧，导致多器官功能不全的发生。因此，我们强调必须在病情逆转或手术结束12～24h后，毛细血管通透性恢复正常、液体正平衡转为负平衡时，方可输入白蛋白等胶体液。

尽管如此，关于晶体液与胶体液的争论仍将继续下去，因为围手术期液体治疗选择晶体液抑或胶体液迄今尚无令人信服的规范。目前，晶体液仍然是容量复苏时的第一线选择，大量液体复苏时可以联合应用胶体液。

（二）高渗生理盐水和第三代羟乙基淀粉的应用

我们对胃肠道恶性肿瘤根治性切除术患者进行前瞻性配对对比研究，结果发现术后30min内输入7.5%高渗生理盐水（4mL/kg），可减少腹部大手术后的输液量和液体正平衡量，促进液体负平衡提前出现；同时，7.5%高渗生理盐水还可改善患者术后的氧合状况，使术后总体并发症发生率和肺部感染发生率降低。我们随后的前瞻性配对对比研究发现，联合应用7.5%高渗生理盐水和第三代羟乙基淀粉效果更优，而单用第三代羟乙基淀粉对液体平衡无明显影响。

（三）限制性输液方案

国外有一多中心的前瞻性随机对比试验，将择期结直肠癌切除术患者随机分为限制性输液组和标准输液组进行对比研究。结果发现围手术期限制性输液可减少输液量和液体正平衡量，因而使术后并发症发生率下降。尽管如此，我们必须清楚地看到限制性输液组患者手术日尿量明显减少，术后平均血肌酐浓度升高，存在肾功能不全的潜在危险。由此可见，如果选择手术创伤较小的轻症患者实施限制性输液方案可能更为安全、合理，重症及大手术患者进行限制性输液有发生肾功能不全的危险。