肠内营养的实施

第十六章　术后营养支持、肠内营养的实施

多数择期手术的外科患者都会经历短暂的饥饿状态和分解代谢期。故术前已有体重减轻、能量储备减少的危重患者，给予充足的营养支持十分重要。此外，腹部大手术术后及发生术后并发症的患者会出现高分解代谢状态，伴有高能量消耗，蛋白质净分解大于净合成，此类患者也需要营养支持。高龄且营养状况恶劣者，同样需要营养支持。

营养支持分为肠外营养支持与肠内营养支持。其中，肠外营养，即静脉营养已普遍应用。静脉营养制剂已有配制的成品供应，避免了病房配制过程中对配制技术及无菌操作的要求，使得静脉营养的使用更加方便。但是随着临床研究的不断深入，静脉营养逐渐暴露出越来越多的缺点。首先，不能直接提供谷氨酰胺等必需营养素，连续使用超过10d就必须加用力肽（谷氨酰胺与丙氨酸结合物）以弥补其不足；其次，每日近千元的高昂费用并非大众所能接受；另外，连续使用两周后就有可能发生谷固醇导致的胆汁淤积性黄疸，损害肝功能，只有停用才能缓慢恢复。

（一）肠内营养的优点

肠内营养在临床营养中的优点越来越明显。只要肠道功能正常，肠内营养就优于静脉营养。与静脉营养相比，肠内营养有助于肠道黏膜屏障结构和功能的维持，有助于减少肝功能损害及与感染有关并发症的发生，并能直接提供谷氨酰胺等特殊氨基酸及维生素、微量元素，减少肠道细菌和毒素移位的发生，从而提高临床治疗效果，缩短住院时间，并降低营养药品的费用。

（二）肠内营养的实施条件

肠内营养的实施必须符合下列条件。

（1）肠内营养所用营养液必须无菌，操作过程中要严格遵循无菌原则。瓶装营养液不允许分次抽取注入肠内，因为分次抽取会导致瓶内营养液被细菌污染，使大量细菌在营养液中繁殖，注入胃肠道后会引起感染性腹泻及腹痛。有些医院给患者留置胃管后，将注射器和营养液交给患者家属，嘱其抽取营养液自胃管注入，这种做法是错误的。

（2）肠内营养必须将营养液注入小肠。胃内置管输入液体速度应不超过20mL/h，十二指肠置管时不超过40mL/h。若使用胃内置管、十二指肠置管进行肠内营养，当输入液体速度超过上述值，就有可能发生反流、呕吐，有吸入性窒息可能。因此，必须使用螺旋管，使其经鼻进入胃，再进入十二指肠，直至进入空肠。此时，输入液体速度可大于80mL/h而无反流、呕吐。

（3）肠内营养液的输入必须使用输液泵，以24h匀速输入为宜。

（三）肠内营养的适应证

因胃肠功能障碍而不能进食的患者即为肠内营养的适应证。

1.不能经口摄食，经口摄食不足或禁忌

（1）不能经口摄食：口腔、咽喉或食管部位的肿瘤、炎症等。

（2）经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如重度烧伤、重度创伤、重度脓毒症、重度甲亢、恶性肿瘤及化疗（放疗）时。此外，如厌食引起的蛋白质－能量营养不良、抑郁症等。

（3）经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。

2.胃肠道疾病

肠内营养时的营养素较全，成分型肠内营养不需消化，非成分型肠内营养易于消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠道即可吸收，并能维持肠道菌群。成分型肠内营养无渣、无乳糖，对肠道及胰外分泌刺激较轻。此类适应证有以下几种。

（1）短肠综合征：由于克罗恩病、肠系膜动脉或静脉栓塞、肠扭转而需要小肠大量切除的患者，术后应以肠外营养作为支持，有的甚至需要长期肠外营养。但有的在适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道发生代偿性增生与适应。

（2）胃肠道瘘：肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的患者。成分型肠内营养较非成分型肠内营养更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘、结肠瘘及胃十二指肠瘘。高位胃十二指肠瘘应由空肠造口给予成分型肠内营养。

（3）炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克罗恩病病情严重时，应采用肠外营养使肠道得到休息。待病情缓解，小肠功能适当恢复而可耐受成分型肠内营养时，通过慎重的连续管饲，亦可提供充分热量与蛋白质。

（4）胰腺炎：多数学者主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时，或胰腺炎患者的麻痹性肠梗阻消退后，可用成分型肠内营养剂进行营养支持。

（5）结肠手术与肠镜检查的准备：成分型肠内营养无渣，适用于结肠手术准备或结肠镜检查的准备，可使肠道保持清洁。

（6）憩室炎、吸收不良综合征及顽固性腹泻。

3.其他

（1）术前或术后营养补充：需要择期手术的营养不良患者，手术前两周给予肠内营养，可使代谢状态得到改善。在腹部手术后24h，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常，可及时给予肠内营养。

（2）心血管疾病：心脏病所致恶病质时，经口摄入热量不足，应用肠内营养补充，以维持其代谢需要。

（3）肝功能衰竭与肾功能衰竭：分别采用特殊配方的肠内营养。

（4）先天性氨基酸代谢缺陷疾病。

（四）肠内营养的禁忌证

肠内营养不宜应用或慎用于下列情况。

（1）年龄小于3个月的婴儿，不能耐受高张性肠内营养液的喂养。应使用等张性婴儿肠内营养液体。使用时要注意可能产生的水、电解质紊乱，并补充足够的水分。

（2）严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻。

（3）严重吸收不良综合征及严重营养不良患者，在肠内营养前，应给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活力及黏膜细胞的形态。

（4）重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的患者，均不能耐受一般肠内营养的糖负荷，可选用专用制剂。

（5）先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童，不能用一般的肠内营养，宜选用专用制剂。

（五）肠内营养的置管方法

肠内营养可通过留置鼻肠管、胃造口及空肠造口实现。鼻肠管的置管方法分为手术置管法与非手术置管法。以下将分别讲述。

手术置管法即术前将营养管预置入胃，术中在直视下将其调整至相应部位。也可于术前留置胃管时，将营养管插入胃管前端侧孔。术中胃肠吻合时将导管经吻合口取出，分开两管，胃管留于胃内作减压，营养管尖端送至输出袢30～40cm处。若行肝、胆、脾等无胃肠吻合口的手术，则营养管与胃管应在胃内脱开，然后捏挤着力点将营养管送至十二指肠内。此方法称为胃管载营养管法。手术置管法仅适用于手术患者，其优点是营养管尖端定位准确，管饲安全性高。

非手术置管法适用于非剖腹手术患者的营养支持。此类方法为非侵入性，不需剖腹；操作较简便，若营养管意外脱出可重新置管；所用营养管口径小，不适感轻微，易于被患者接受。但营养管尖端位置定位往往不十分明确。

非手术置管法最常用的方法是胃肠蠕动自行推入法。所使用营养管为螺旋管。此管为硅橡胶制成，长145cm，远段形成3个直径约4cm的螺旋袢。此袢在插入支撑导丝后立即变直，易于经鼻插入，退出导丝后，胃肠道蠕动可推动螺旋袢进入肠内。置管前应向患者解释插管过程以消除其紧张心理。将导丝完全插入管道使其变直，并将导丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。患者采取半坐位，测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离，即为需要插入的管道长度。在管道上标记该长度。置管时，需将管道前段以无菌生理盐水湿润。选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，进至喉部时，将患者的颈部向前弯曲，并嘱其吞咽，同时将管道轻轻推进直至记号处。注意勿误插入气管，可经管道抽取液体测定pH值以确定其是否在胃内，也可将听诊器听件置于剑突下，经管道注射气体，若听见气过水声也可确定管道已进入胃内。此时将导丝撤出管道约25cm，将管道推进25cm，再将导丝完全退出。将管道悬空40cm，固定于耳垂部。在胃动力正常的情况下，管道会在8～12h后通过幽门，距标记处再进入50cm后即可将管道固定于鼻部。此时管道尖端已经超过Treitz韧带，反流和误吸风险大为降低。通过X线确认管道的位置正确后即可开始肠内营养。也可使用甲氧氯普胺等胃肠道动力药物促进管道进入。鼻肠管适用于肠内营养支持时间短于30d的患者。

若上述方法置管失败或患者缺乏胃动力，可在X线透视下或胃镜直视下将鼻肠管送入预定肠段。

此外，胃造口术、十二指肠造口术及空肠造口术也可用于肠内营养管的放置，适用于肠内营养时间超过30d的患者。

（六）肠内营养的并发症及预防、处理

肠内营养支持时，由于胃肠道本身的吸收和调节作用，代谢性并发症很少见到。但经过空肠造口输入营养液速度过快或浓度过高时，可发生倾倒综合征或腹泻等。尤其依赖重力滴注而不用输液泵时，易受腹腔压力的影响，滴速不均匀，有些患者难以适应。此外，营养液在温度高的条件下易滋生细菌和真菌，输入后会引起腹泻，故营养液需低温保存，无菌操作。总之，肠内营养的并发症不难预防和处理。

（1）减少误吸的方法：误吸是肠内营养最致命的并发症。任何管饲患者均存在误吸危险。当出现心动过速、呼吸困难、发热、低氧血症时应考虑到误吸的可能。灌注时、灌注后1h，患者采取半卧位，上半身与床面夹角成30°～45°；间断或持续而非快速灌注；定时观察有无胃潴留及患者耐受情况。停输营养液半小时后回抽，若抽出液量超过150mL，则考虑有胃潴留。发生过管饲误吸的患者或危重患者胃蠕动功能差（如脑外伤），宜行空肠造口。

（2）严重咳嗽、呕吐等腹内压急剧增加的情况可使管道移位，需在X线透视下调整管道位置。

（3）腹泻为肠内营养常见并发症，原因有细菌污染、药物因素、菌群失调、营养液配方不当、灌注速度不匀等。腹泻的预防措施为用输液泵24h匀速给予，营养液保持无菌。采用袋装而非瓶装营养液，因为后者需插入排气管，有污染危险。营养液悬挂不超过12h，以避免污染及细菌繁殖。除饲管外，整个灌注系统每24 h应予更换。

（4）精细操作及术后监测有利于减少并发症。

（七）营养状态的评估

定期行营养评估以判断营养支持效果。可测定氮平衡、体重变化、血清蛋白质状况等。若肠内营养仅满足部分热卡需求量，应间断辅以肠外营养，直至肠内营养充分度完全满意。

（八）结语

肠内营养与肠外营养是营养支持的两大途径，两者各有其优缺点。目前肠外营养在临床中已被广泛使用，甚至有过度使用倾向，而肠内营养则相对使用不足。两者关系应为相互补充而非相互竞争，应明确掌握肠内、肠外营养的适应证与禁忌证，根据患者情况决定是分别使用还是同时使用。

（赵建国）

参考文献

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