应激性溃疡的防治

第十九章　应激性溃疡的防治

应激性溃疡（stress ulcer，SU）又称急性胃黏膜病变，是指机体在各种严重创伤、危重疾病或严重心理应激状态下所引起的急性胃黏膜糜烂、急性溃疡和出血为特征的严重并发症。在休克、创伤、烧伤、脑外伤、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭以及严重感染等应激情况下，患者在数小时至数天内即可出现急性胃黏膜糜烂和（或）溃疡。内镜检查显示其发生率可达100%，但发生大出血者仅占2%～10%。多数胃黏膜病损可在7～14d内消失，如果糜烂等病变持续，则可出现大出血，危及生命。统计资料表明，SU是仅次于消化性溃疡所致上消化道出血的主要病因。

（一）临床表现

SU多发生于原发疾病产生后的3～5d内，少数可延至2周。原发疾病越严重，SU的发生率越高，病情越凶险，死亡率越高。

（1）危重患者起病隐匿，无明显前驱症状（如胃痛、反酸等）。

（2）急性、无痛性、反复的上消化道出血，可伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，少数可发生穿孔，出现急腹症的症状和体征。

（3）失血性休克临床表现：血压下降、心率加快、尿量减少。

（二）诊断

（1）有重症应激（如创伤、感染）或用呼吸机支持48h以上的患者，可有或无上腹痛、呕血、黑便、不明原因血红蛋白浓度下降及急腹症等临床表现时，应高度怀疑SU这一诊断。

（2）胃镜检查是诊断SU和明确出血来源的主要手段。由于本病胃黏膜病损表浅、愈合快，因此，凡怀疑SU或SU并发出血者，应在出血后24～48h内进行急诊胃镜检查，否则，待病灶愈合，胃镜检查则呈阴性结果。

（3）胃镜检查如不能确定出血原因和出血部位，则进行选择性腹腔动脉及胃左动脉造影，在胃黏膜区可见多个造影剂外渗影，是胃镜检查的有效补充方法。

（三）治疗

（1）留置胃管，观察出血量和出血速度。应激性溃疡出血是胃黏膜表面浅表层出血，肉眼观如出大汗，出血点处有凝结的小血块，如果pH值＞5则凝血块不会分解，出血即可停止，经胃管冲洗可加重出血，故不能经经胃管冲洗。留置胃管的目的是了解出血情况和测定pH值。

（2）抑酸药物主要包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。质子泵抑制剂特异性作用于胃黏膜上皮壁细胞，可抑制壁细胞H＋－K＋－ATP酶的活性，减少基础胃酸分泌与各种刺激引起的胃酸分泌，能显著降低胃酸，保护胃黏膜。H2受体拮抗剂可拮抗壁细胞膜上H2受体，抑制基础胃酸分泌，也抑制由组胺、胰岛素、胃泌素、咖啡因等刺激引起的胃酸分泌，并可通过组胺作用的干扰，间断影响垂体激素的分泌和释放，从而起到控制SU出血的作用。

质子泵抑制剂在治疗SU出血方面与安慰剂及H2受体拮抗剂相比可减少再出血率与手术率，但目前尚无证据表明对此原因引起的死亡率有显著影响。临床上首剂80mg静脉注射，然后以8mg/h持续泵入72h，可最大限度地降低胃酸分泌，使胃液pH值＞5，此时胃黏膜广泛出血点即有血凝块形成。如pH值＜5，则已凝固的附于胃壁的血块将溶解脱落，发生出血。故不能经胃管冲洗，抽出胃液如为血性仍可以测定胃液pH值。

（3）内镜治疗，包括局部喷洒止血剂、注射止血剂、高频电凝止血、激光止血、微波止血和热凝止血等。

（四）预防

具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：①呼吸衰竭（机械通气超过48h）；②凝血机制障碍，有消化道溃疡或上消化道出血史，格拉斯哥评分≤10分；③烧伤面积＞35%；④器官移植，部分肝切除术；⑤多发伤（创伤程度积分≥16分）；⑥肾功能不全，肝功能衰竭；⑦脊髓损伤。具有以下两项以上危险因素的患者应采取预防措施：①脓毒症；②重症监护住院时间大于1周；③隐血持续时间大于6d；④应用大量皮质醇（剂量相当于250 mg/d以上的氢化可的松）。

SU预防的根本措施是积极治疗原发病，加强重症监护，尽快纠正缺血、缺氧、电解质紊乱，休克患者应补充血容量，预防和控制感染，改善体内环境，尽早解除应激状态。

早期预防性应用抑酸药物维持胃内pH值≥4.0，可保护胃黏膜免受酸性损害，在预防SU及其出血中起到至关重要的作用。在成人SU出血的风险因素研究中，肠内营养和H2受体拮抗剂可降低机械通气患者SU出血的风险。多变量分析显示：重症监护住院时间和机械通气是SU出血的独立危险因素。而在药物选择方面，除抑制胃酸分泌制剂、中和胃酸制剂、保护胃黏膜制剂外，其他药物在美国尚未经食品和药物管理局（food and drug administration，FDA）批准用于SU的预防。

使用质子泵抑制剂可使胃液pH值上升，胃内细菌可增加4～5对数级，有引起吸入性肺炎的风险。

（刘　文）

参考文献

［1］Mitchell J.Spirt，Sandra Stanley.Update on Stress Ulcer Prophylaxis in CriticallyⅢPatients［J］.Crit Care Nurse，2006，26（1）：18－28.

［2］Allen M E，Kopp B J，Erstad B L.Stress ulcer prophylaxis in the postoperative period［J］.Am J Health－Syst Pharm，2004，61：588－596.