缺血性脑血管意外

第一节　缺血性脑血管意外

缺血性脑血管意外最常见的原因是因为源于颅外血管内血栓栓子阻塞颅内血管，或颅内血管自发血栓形成，但也可能是由脑血流灌注不足引起，而围手术期发生脑血管意外的主要原因在于脑组织灌注不足。据统计，缺血性脑血管意外占脑血管意外的80%。不同类型的缺血性脑血管意外虽病因不同，但其临床特征及治疗原则基本相同。

（一）脑栓塞

1.病因

导致颅内血管栓塞的栓子最常见的来源为心血管系统。心源性栓子的来源包括心脏瓣膜血栓（如二尖瓣狭窄、心内膜炎、人工瓣膜），附壁血栓（如心肌梗死、房颤、扩张型心肌病、严重的充血性心力衰竭及心房黏液瘤）。罕见情况下，周围血管内栓子偶尔亦可通过未闭的卵圆孔进入颅内导致颅内血管栓塞。

2.临床表现

最常见的临床表现为一侧肢体运动障碍，严重者可出现双侧肢体运动障碍。疾病早期可能出现恶心、呕吐、头痛等颅内压增高的表现。其他常见症状包括一侧或双侧视力突然下降甚至缺失、视野缺失、复视、口齿不清、步态不稳、眩晕、失语或意识水平的突然改变。

3.诊断

脑栓塞的诊断应基于体格检查和影像学诊断。

体格检查应包括特定的神经系统检查及全身体格检查。

神经系统检查基本组成部分包括：评价患者的心理状态和意识水平，脑膜刺激征，运动功能，感觉功能，小脑功能，步态和深部肌腱反射等。对于伴有面神经瘫痪者应注意鉴别周围性面瘫和中枢性面瘫，周围性面瘫可出现一侧皱眉不能及前额皱纹变浅或消失。

全身体格检查应关注的重点是眼底检查及心脏检查。眼底检查应注意视网膜栓塞及出血征象。心脏检查应注意患者是否伴有心律不齐、心脏杂音及奔马律。

影像学检查最常用的方法是头颅CT扫描。患者一旦出现临床症状即应行CT扫描，为进一步治疗（如溶栓）争取时间。CT扫描可明确脑栓塞的性质（缺血性或出血性）、部位及范围。脑栓塞可随着时间的进展而出现受损脑组织范围逐渐扩大，故对于脑栓塞患者应在起病72h后重复CT扫描。

4.治疗

脑栓塞的治疗包括病因治疗（溶栓）及对症支持治疗。

溶栓治疗包括静脉溶栓及经动脉导管插管局部溶栓。常用的溶栓药物为链激酶（SK）及尿激酶（UK），由于应用链激酶和尿激酶激活蛋白原、凝血因子Ⅴ，使全身纤溶亢进，易导致出血。而重组型纤溶酶原激活剂（rt－PA）能特异作用于血栓中PG，血中纤维蛋白原的亲和力低，有选择性的溶栓作用，因此其溶栓作用较强，出血副作用较小，目前有取代链激酶和尿激酶的趋势。对于脑栓塞后溶栓的时间窗较一致的意见为起病后6h内。

对症支持治疗包括脱水治疗，以降低颅内压及改善脑血管微循环。脱水治疗常用的药物为甘露醇及甘油果糖，根据症状的轻重和病变的范围，可每8h或12h静脉注射一次。

对于普外科手术围手术期发生脑栓塞这一特定病例人群，由于溶栓可导致手术部位出血，故应列为禁忌。

（二）脑血栓形成

脑血栓形成导致的脑血管意外可分为大血管（包括颈动脉系统）及脑组织内的小血管内血栓形成，包括威利斯（Willis）循环的分支血管内血栓形成。血栓形成最常见的部位是脑动脉分支处，特别是分布于颈内动脉的血管分支。局部异常的血流动力学改变（如动脉狭窄导致的涡流形成），可增加血栓形成的风险并促进动脉粥样硬化及血小板凝集，从而进一步加剧血液凝固，导致动脉栓塞的形成。

血栓形成较少见的原因包括：红细胞增多症，镰状细胞性贫血，蛋白C缺乏症，脑动脉血管壁肌纤维发育不良，长期偏头痛疾病导致的血管痉挛。

脑血栓形成的临床特点及治疗原则与脑栓塞的基本相同。