普外科手术围手术期脑血管意外的特点及应对

第三节　普外科手术围手术期脑血管意外的特点及应对

有高血压、冠心病及糖尿病等基础疾病的患者接受普外科中大型手术时，因面临麻醉、手术创伤及术后液体复苏等问题使得围手术期发生脑血管意外的风险大大增加，而此时的处理原则与单纯的脑血管意外不尽相同。

（一）普外科手术患者围手术期脑血管意外的风险因素

尽管围手术期的监测手段较以往已得到明显改善，但普外科手术患者围手术期脑血管意外的发生率并未降低，主要原因为老年患者日益增多，而这些患者的伴随疾病也较以往更为复杂。普外科手术患者围手术期脑血管意外的风险因素见表22－1。

表22－1　普外科手术患者围手术期脑血管意外的风险因素

（二）普外手术后脑血管意外的预防与处理

1.预防措施

针对表22－1所列的高危因素，围手术期应采取多种措施来降低脑血管意外的发生率。

（1）既往有脑血管意外及TIA：既往有脑血管意外病史是围手术期发生脑血管意外的高危因素，特别是上述伴随疾病发生在6个月内者。故术前应详细评估患者全身情况，对于拟行择期手术者应先予以扩管等治疗，待患者血流动力学及神经系统功能状态稳定后方可实行手术。

（2）颈动脉狭窄：文献表明，颈动脉狭窄患者术前常规行血管再通措施并不恰当，因患者此时需经历两次脑血管意外及心肌梗死的风险，但并没有显著降低普外手术围手术期脑血管意外的危险。术前行血管重建术仅仅限于颈动脉狭窄导致显著血流动力学改变并伴有严重临床症状者，故其治疗应个体化。仔细的神经系统检查、相近的既往病史采集及头部CT或MRI扫描可帮助确定应接受术前血管重建手术的特定人群。

（3）收缩功能降低伴有房颤：心脏收缩功能降低可增加脑血管意外的风险，而房颤是围手术期发生脑血管意外的主要原因之一。房颤可出现在术前（既往），也可出现在术中及术后，术后电解质紊乱是出现房颤的原因之一，因此时可导致异位电活动增强。有研究发现，术前5d开始预防性使用胺碘酮及β受体阻滞剂可减少术后房颤的发生及降低脑血管意外的发生率，但临床上并未将此种治疗措施列为常规。而术前已合并有房颤者则应常规使用胺碘酮及β受体阻滞剂以控制心率。然而，近年来，多宗文献表明，不恰当地使用β受体阻滞剂可能导致脑血管意外发生率增加，其原因在于使用β受体阻滞剂可降低周围血管阻力，从而导致脑血管灌注不足，增加了缺血性脑血管意外的发生率。因而，对于β受体阻滞剂的应用又经历了进一步调整，对于特定的心血管疾病患者，围手术期应用β受体阻滞剂仍可获益。目前一致的意见是β受体阻滞剂应根据修正的心脏危险指数评分酌情使用，评分指标如下：①高风险手术；②缺血性心脏疾病病史；③充血性心力衰竭病史；④脑血管疾病病史；⑤术前应用胰岛素治疗糖尿病；⑥术前血肌酐＞2mg/dL，胱抑素≥1.8ng/mL。具有以上②、③项或合并有4项以上者，围手术期应使用β受体阻滞剂。

（4）他汀类药物的应用：他汀类药物可降低低密度脂蛋白（LDL）含量，同时，还具有稳定粥样斑块、减轻炎症反应等多重作用，数个RCT已证明，术前应用他汀类药物可显著降低心脑血管意外的发生。而他汀类药物的应用术后应尽早开始恢复，并长期应用。常用的他汀类药物为阿托伐他汀，剂量为80mg/d。按照该药物的药物代谢动力学特征，服用四周后该药物可达到稳定的峰值，然而，临床上术前可能难以进行如此长时间的准备，多数意见认为术前应用阿托伐他汀一周左右则可达到显著临床效果。

（5）抗凝药物的使用：对于脑血管意外的高危患者，如术前合并有慢性房颤病史，围手术期应进行抗凝治疗。美国胸科医师协会推荐术后抗凝治疗应持续至少3个月。术前应用华法林进行抗凝治疗及应用阿司匹林抗血小板聚集治疗时，停用抗凝药物的时间目前尚无统一标准，但基本原则是尽可能缩短停药时间，术后尽早开始抗凝桥接治疗。目前常用的方法是：术前一周停用阿司匹林，术前24h停用华法林。如无活动性出血征象，术后24h可开始皮下使用肝素进行抗凝桥接治疗。

（6）其他应对措施：围手术期控制血压在理想范围内，选择合理的麻醉方式，尽量缩短手术时间，术中、术后保持充分的液体灌注，应用胰岛素控制血糖等。

2.治疗措施

围手术期一旦发生脑血管意外，除了前文所述的治疗措施外，目前主要有争议的治疗措施为术后是否可进行溶栓治疗。传统观念认为，近期进行过手术治疗是溶栓的绝对禁忌证之一，然而，近期有研究尝试了术后动脉内应用rt－PA进行溶栓治疗，结果发现接受溶栓治疗组80%的病例出现血管再通，而17%的病例发生手术部位出血，但出血一般比较轻微、易控制。虽然需要多宗大规模RCT进一步验证术后溶栓治疗的安全性，但可以预见，对于围手术期发生缺血性脑血管意外的治疗手段在不久的将来会发生重大变革。

（余　阳）

参考文献

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