第二十三章 合理使用约束治疗
重症监护病房患者病情危重，多伴有神志不清、躁动或焦虑，常常不能配合治疗，容易非计划拔出各种管道或引起新的、扩大已存在的损伤。据报道，ICU的非计划拔管率为2%～17%，这将明显延长ICU的住院时间。为预防患者非计划拔管和保证患者的安全，常对患者进行约束治疗。
（一）约束治疗的定义
约束治疗包括药物约束和身体约束。其中药物约束是指药物控制精神激动、焦虑或在某些情况下诱导昏迷和麻痹（如严重的呼吸衰竭体外治疗），常包括阿片类镇痛药、苯二氮
类和其他镇静药物、甲氨二氮
类、抗精神分裂药物和肌松药。身体约束的定义为：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者的自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。
（二）约束治疗的适应证
最初使用约束治疗的目的是保证患者安全。最主要的适应证是降低有意或无意医疗器械拔除的风险，这包括循环辅助装置、气管内导管、鼻胃或口胃管、肠内营养管、中心静脉导管、动脉导管、胸腔引流管、静脉输液通路和尿管等。当活动可能导致新的、扩大已存在的损伤时，同样需要约束治疗，如脊柱损伤的患者在未固定前活动可能损伤脊神经。约束治疗也适用于不能配合床边操作的患者，如对一个谵妄患者进行动脉穿刺。ICU约束治疗的另一适应证是原发性行动和精神障碍的患者，偶尔这类患者也入住ICU，其原因主要是因为药物服用过量或有自杀倾向。因为精神病理学原因，他们有潜在损伤自己或他人的可能，在这种情况下，约束治疗是适应证，但此时应当与精神病院同时期的约束治疗的标准一致。
约束治疗应仅用于临床上确实需要或其他替代治疗不成功或不能实行的情况。当患者情绪激动时，首先应祛除病因，如低氧血症、高二氧化碳血症、电解质紊乱或药物不良作用等；另外，各种导管（如气管内导管、尿管、静脉输液泵或硬膜外导管）可能引起患者不适，镇痛药、酒精等成瘾性物品突然撤退也会导致患者情绪激动。
应该再评估情绪激动患者呼吸机的使用，确保人－机同步。进行无创通气的患者应评估面罩的尺寸和确保填充物不是引起情绪激动的原因。插管患者应该持续进行评估，以确保最适拔管时间并及时拔管，避免延长插管。
（三）约束治疗的进行
ICU医护人员在治疗前应该判断是否需要行约束治疗和使用约束治疗的形式。医师评估后口头医嘱，必须由有执照的护士执行。当应用于非常焦虑或有暴力倾向的患者，医师应该在1h内使用约束治疗，每4h评估一次患者。仅预防性使用约束治疗，应在12h内通知医师，并在24h内进行评估。当实行身体约束时，必须由有责任感的护士进行观察，在任何紧急的情况下，约束治疗应容易移去。
使用约束治疗的目的是因为没有合适的替代治疗，医师应该至少每8h评估患者，接受约束治疗的平静患者每4h监测一次，焦虑患者应缩短监测间隔时间，推荐15min评估一次直到患者趋于平静。
医疗文件记录包括：需要约束治疗的评估，约束治疗的替代治疗能否成功使用，使用约束治疗的理由，持续监测患者发生的并发症，对患者的教育、与家属的沟通及持续对患者进行的心理和精神支持。约束治疗的医嘱应以24h为周期，如果约束治疗需继续，则24h后需开具新的医嘱。
（四）约束治疗的替代治疗
情绪激动、焦虑患者最重要的替代治疗是药物治疗，ICU镇静和镇痛常用于治疗患者焦虑和疼痛，精神类药物（如氟哌啶醇）可以缓解焦虑和抑郁。约束治疗会给患者带来许多生理、心理及社会方面的负面影响，因此需要合理使用。若临床上无替代治疗时，应该选择最少创伤的约束治疗，提供最优质的护理，让患者感觉安全、舒适和有尊严。
（朱国超）
参考文献
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