血管内留置导管感染的预防

第二十四章　血管内留置导管感染的预防

（一）相关概念

中心血管导管是指置于大血管内（包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股总静脉以及婴儿的脐动脉），末端位于或者接近心脏，有医学用途的管道。心脏起搏器的管路虽然位于大血管内，但不能算作中心血管导管。

置于中心静脉内的导管称为中心静脉导管，临床上较常用。不管是住院患者还是门诊患者，只要需要维持长时间的静脉通道都可使用中心静脉导管。

中心静脉导管的留置建立了静脉通道，为输液及其他医疗操作提供了方便，但它破坏了皮肤的完整性，使患者易发生细菌感染或真菌感染。与中心静脉导管相关的血行感染（central line－associated bloodstream infections，CLABSI）定义为留置有中心静脉导管的患者在置管48h后发生的感染。

中心静脉导管感染是一个不容忽视的问题，其导致的死亡率占总死亡率的4%～20%。

多种病原菌可以引起中心静脉导管感染，最常见的是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、白假丝酵母菌。而引起中心静脉导管感染的金黄色葡萄球菌半数以上对甲氧西林耐药。多重耐药的革兰阴性杆菌感染也呈上升趋势。一些病原菌可以在细胞外产生多聚糖膜，以利于其在中心静脉导管表面黏附，而不接触到血液中的抗菌药物。

中心静脉导管感染的严重程度可用中心静脉导管感染率表示，它是指每1 000个留置中心静脉导管的患者中，存在CLABSI的总时间占留置中心静脉导管的总时间的百分比。

公式表示为：中心静脉导管感染率＝感染总时间×1 000/留置中心静脉导管总时间。

（二）中心静脉导管感染率

在过去的30年里，我们更加关注的是ICU患者的中心静脉导管感染，但是非ICU患者的中心静脉导管感染也是个不容忽视的问题。ICU的中心静脉导管感染率为1.0～5.6/1 000，而非ICU的为0.5～2.4/1 000。因此，除ICU外，一些特殊区域也需要加强监管（如血液病病区、肿瘤病区、骨髓移植病区、器官移植病区、透析病区、急诊病区、新生儿监护病区等）。长期住院的患者发生中心静脉导管感染的风险也增加，应注意此类患者感染的监控及预防。

（三）中心静脉导管感染诊断标准

判断中心静脉导管感染有如下标准。

（1）患者的一次及多次血培养呈阳性，并且培养出来的病原体与其他部位感染的病原体不同。

（2）患者至少有如下一项症状或体征：①有发热（＞38℃）、畏寒或低血压的症状或体征，实验室检查阳性，且与其他部位的感染无关；②皮肤上的机会致病菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌等）在两次或更多次的血培养中呈阳性。

（3）一岁以内的儿童有以下至少一项症状或体征：①发热（＞38℃）、低体温（＜36℃）、呼吸困难或心动过缓；②症状、体征或实验室检查阳性与其他部位的感染无关，并且皮肤上的机会致病菌（如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌等）在两次或更多次的血培养中呈阳性。

（四）中心静脉导管感染高危因素

只要患者有中心静脉导管，就有可能发生中心静脉导管感染。其高危因素包括以下几方面。

（1）原发疾病：化疗和烧伤等存在免疫抑制的患者发生中心静脉导管感染的危险性比择期手术的患者大。

（2）患者所在的病区：内科ICU患者发生交叉感染的风险比心内科ICU患者的大。

（3）导管的类型、放置的位置：与患者发生中心静脉导管感染的风险大小相关。

①置管的部位：从颈部的静脉置管发生感染的风险较从股静脉置管的低。

②导管是否被埋置：将导管包埋可以降低感染的风险。

③留置导管的时间：时间越长，发生感染的风险越大。

④导管的用途：多种用途的导管发生感染的风险更大。

⑤导管本身的理化性质（如长度、是否为多腔、是否有抗菌涂层等）。

另外，一些遗传异常疾病以及心内膜感染的患者发生中心静脉导管感染的风险是否升高尚不清楚。

（五）中心静脉导管感染途径及来源

中心静脉导管的感染途径分为两大类，即管腔外感染与管腔内感染。

感染的来源包括以下几方面：皮肤上的菌群、导管腔孔中的污染菌群、远处细菌的血行感染等。大多数中心静脉导管的感染来源于穿刺部位的皮肤菌群，由细菌沿着导管的外壁移行所致，即所谓的管腔外感染。与此相反，经由导管孔隙以及穿刺针尖而进入血液的致病菌引起的感染即管腔内感染，常见于长时间留置中心静脉导管的患者以及经导管进行医疗操作的患者。管腔内感染的病原菌来源广泛，可以是患者皮肤或环境中的病原菌经由静脉输液通道进入血液，也可以是医源性传播。而医源性传播往往导致医院内的中心静脉导管感染暴发流行。

（六）中心静脉导管感染的预防

（1）预防管腔外感染：穿刺部位的精心准备，穿刺过程的严格无菌操作，教育护理人员以及患者如何正确对穿刺部位进行护理。此外，留置的中心静脉导管妥善固定可以防止其移位，从而减轻对穿刺部位的机械损伤以及随后的炎症反应，减轻局部红肿及组织液渗出，从而减轻局部的细菌移位，因此减少管腔外感染的发生。

（2）预防管腔内感染：管腔内感染途径也越来越常见。其发病机制决定医护人员在使用已留置的导管时要严格无菌操作（如使用氯已定、酒精等严格消毒），以及在使用导管前严格进行手部消毒。

（七）中心静脉置管计划书

一份周密的计划书可以用来规范中心静脉置管的全过程并降低感染发生率。计划书由大量有试验证据支持的项目组成。研究发现，中心静脉置管的操作者按计划书操作，可以将更多的注意力放在预防污染上，进而可以将感染发生率降低2/3甚至更多。计划书包括预防管腔内外污染及病原菌移行、黏附、繁殖的措施。计划的关键部分包括：①手消毒；②置管过程中的严格无菌操作；③穿刺前消毒穿刺点，等待其完全干燥（大约2min）；④选择最佳的穿刺位置；⑤每天检查导管，及时拔除不需要的导管。

需要注意的是：操作时除了注意手的消毒，还要注意帽子的消毒，口罩的应用（遮住全部头发以及口鼻），无菌手术衣、无菌手套的应用，并且使用无菌单盖住患者的头和身体，仅露出穿刺部位。

（八）中心静脉导管感染的治疗

当临床上出现可能的导管感染表现时，就要参考中心静脉导管感染的诊断标准进行诊断。一旦确诊为中心静脉导管感染，就需要积极治疗。除了进行全身治疗，还进行局部治疗和对导管本身的处理。

（1）导管的处理：临床上怀疑中心静脉导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再作出是否拔除或更换导管的决定。这些因素主要包括导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管的可能性及并发症、更换导管和装置可能产生的额外费用等。对于仅有发热的患者（如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。怀疑中心静脉导管感染导致的发热，同时合并严重疾病、穿刺部位的脓肿时，应当立即拔除导管。当获得病原学资料后，是否拔除导管很大程度上取决于病原微生物的种类、患者的疾病状况（如有无持续感染、复杂性感染的表现等）。当有证据表明导管发生金黄色葡萄球菌感染时，应立即拔除导管，选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金黄色葡萄球菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌证，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制订个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。对于革兰阴性杆菌导致的菌血症，建议拔除中心静脉导管。当留置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量培养或半定量培养。

（2）局部治疗：通常拔除导管后，局部感染可以通过换药治疗而治愈。若综合考虑决定保留导管，则要进行皮肤感染部位的密切观察及恰当的换药治疗，若局部感染仍不能控制，则要考虑拔除导管。

（3）全身治疗：一旦怀疑中心静脉导管感染，应首先采集血标本，随后立即进行抗生素治疗。根据临床表现和感染的严重程度，以及导管相关感染的病原菌是否明确，可分为经验性抗生素应用和针对性抗生素应用。

经验性抗生素应用往往是导管相关感染的初始抗生素治疗。其选择则需要参照患者疾病的严重程度、可能的病原菌及当时当地病原菌流行病学特征。导管相关感染病原菌的流行病学调查结果有助于早期经验性抗生素的选择。金黄色葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，因此糖肽类抗生素（如万古霉素、去甲万古霉素）应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌。若考虑是真菌感染，因真菌血症可导致危重患者病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。

初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径。当患者病情逐渐稳定并且药敏试验结果已经获得的情况下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强的口服抗生素。

针对性抗生素治疗可进一步提高治疗的成功率。中心静脉导管感染的病原菌以及对抗生素的敏感性一旦明确，应根据结果调整抗生素，使经验性治疗尽快转变为针对性治疗。

抗生素应用的疗程也是决定疗效的重要因素。一般情况下，抗生素应用的疗程取决于感染的严重程度、是否发生严重并发症及病原菌的种类。若治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程（2周以内）治疗。若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，抗生素应用的疗程应该延长（感染性心内膜炎4～6周、骨髓炎6～8周、感染性血栓性静脉炎4～6周）。虽然凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗生素治疗5～7d。对于那些长期留置导管的患者（如需静脉营养、肿瘤化疗、透析）发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身应用抗生素的同时联合局部抗生素治疗10～14d。但如临床症状恶化或停用抗生素后感染复发，则应拔除导管。金黄色葡萄球菌导致的感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14d。存在肾功能损害或有肾损伤危险因素的患者，应用万古霉素治疗时，若有条件应定期检测血药浓度，指导药物剂量的调整。

参考文献

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