的分类系统

第二节　SAP的分类系统

新的急性胰腺炎分类系统将急性胰腺炎分为：轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。轻症急性胰腺炎占急性胰腺炎发病率的80%左右，预后良好，死亡率不到1%，病程一般一周左右；重症急性胰腺炎较少见，但病情严重，并发症的发生率在65%左右，死亡率30%～70%，病程长者可达数月。即使诊断为重症急性胰腺炎，死亡率也有很大差别。我们面临的问题是如何更加精确地判断急性胰腺炎的严重性和预后，何时采取手术治疗。1974年Ranson根据患者入院后48h的变化首先提出预后指标（Ranson预后指标），此指标主要以早期病理生理学改变和器官功能改变为依据。Ranson认为，当患者表现有其中3项以上的指标时，便属重症急性胰腺炎。但是，Ranson指标中有些指标必须入院48h才能确定，且指标多以生化检验为主，它过多强调生化检验，忽视临床的整体性和观察的必要性。

近十余年来，APACHE评分系统备受推崇。APACHEⅠ评分于1981年被报告，因指标烦琐现已被弃用。APACHEⅡ评分于1985年被报告，目前已有大量文献报告，其主要应用于急性腹内感染和急性胰腺炎病例。APACHEⅢ评分于1991年被报告，与APACHEⅡ评分相比，APACHEⅢ评分中急性生理学指标在整个评分系统中的重要性相对提高，而慢性并存病的重要性相应降低，尤其是增加了择期手术病例，依托研究资料中增加了重症创伤病例，使该评分更加全面地评估外科危重病例的预后（其中包括重症感染、创伤、择期手术等病例），但就腹腔内感染和急性胰腺炎病例而言，迄今APACHEⅡ评分仍为国外文献所首推评分系统，其主要原因是APACHEⅡ评分系统原始文献资料的5 815例病例中绝大多数病例是急性重症感染病例。

APACHEⅡ评分系统根据13家医院重症监护病房连续5 815例临床资料应用回顾性方法分析得出，医院死亡率与评分成线性正相关。我院应用APACHEⅡ评分常规评估急性胰腺炎病例，历时8年多。早期采用入院日评分的方法，目前采用每日动态连续评分方法，选择24h内生理学指标最异常的一次评分计入A项，凡评分≥8分或伴有器官功能不全提示重症急性胰腺炎，行重症监护治疗，以后每日评分。如果在评分前24h内一些指标有几次测定值，则取最严重一次计分。术后第三天是评分的重要时刻，因为手术若能满意解决腹腔内感染，则手术引起的液体、电解质和酸碱失衡应在此时得到纠正。我院此项研究得出如下结论。

（1）死亡组与高评分组成正相关（P＜0.01），即医院死亡率与评分成线性正相关（r＝0.995）。评分≥42分者死亡率达95%，30分的为70%，20分的为40%，10分的为10%。我们的病例研究发现：当评分≥20分时实际死亡率显著升高，而评分值小时死亡率也显著下降。

（2）其中急性生理学指标异常高和既往有重要器官功能不全是死亡的高危因素，高龄虽计入总评分值，但临床发现并非手术禁忌证。评分逐日上升是预后差的重要信号，这一点十分关键，因此连续动态评分比入院时单次评分更为重要，入院时单次评分高者，经治疗后评分持续下降的病例往往预后良好，入院时评分低，评分持续上升的病例多半预后较差，故动态观察评分变化优于单次评分的绝对值。

（3）并发症发生率与评分不相关（P＞0.05），本研究显示单次评分绝对值大，并发症的发生率无上升趋势，可见评分绝对值高低不能预测并发症发生与否。

（4）在B、C分值固定情况下，如A分值在动态观察中突然上升则说明并发症的发生。根据并发症的性质，如为腹腔内出血、肠穿孔、感染性坏死则手术治疗；如为胃出血、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭则支持治疗。如果手术后评分值明显、持续下降，表示并发症已解除，手术干预是正确的。如果又有评分上升，则说明并发症并未解除或发生新的并发症，根据并发症性质决定是否采取再次手术，或其他支持治疗措施。故连续APACHEⅡ评分可判定是否发生并发症和决定手术干预时机，治疗措施是否合适也可根据评分值是否下降来加以判断。

（5）单次APACHEⅡ评分评估预后不可靠，而且也不能预测有无重大并发症（如腹腔出血、肠穿孔、感染性坏死、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等）发生，其中腹腔出血、肠穿孔、感染性坏死时，手术是否及时和成功是最重要的预后因素。因此，本研究的另一发现是：单次APACHEⅡ评分不能完全预测预后和并发症是否发生。

由此研究结果，我们提出急性胰腺炎治疗方案：入院后连续动态APACHEⅡ评分，诊断为重症急性胰腺炎时，应重症监护，如评分持续上升或突然上升视作并发症发生。根据并发症的性质，如发生腹腔内出血、胃肠穿孔、感染性坏死则立即行手术治疗；如发生ARDS、急性胃黏膜病变、ARF则行支持治疗。轻症急性胰腺炎保守支持治疗期除腹部和全身状况外，亦应再次评分以确定评分下降。