重症急性胰腺炎手术适应证

第三节　重症急性胰腺炎手术适应证

重症急性胰腺炎治疗过程中手术适应证和手术时机一直是有争论的问题。重症急性胰腺炎，治疗意见原先从非手术治疗转向积极手术治疗，经历多年以后又转向非手术治疗或不确定何种治疗，实行个体化治疗。实际上任何重症急性胰腺炎的临床病例，任何手术治疗或内科治疗都是个体化治疗。对于轻症急性胰腺炎，专家们意见比较一致，即经非手术治疗，大多可治愈。若为胆源性急性胰腺炎，经非手术治疗后，择期行胆道手术，效果较急诊手术为好；但急性胰腺炎伴急性化脓性胆管炎时应行急诊手术，为绝对手术指征。大片感染性坏死时应立即行手术引流和去除坏死组织，此时尚可以确定胰腺坏死与正常组织之间的界限。但急性胰腺炎发生坏死、液化及感染在胰腺各部位是不同步的，手术清除感染性坏死灶后，又可能在其他部位再发生感染性坏死，故再次手术难以避免。

近年来，随着生长抑素的应用、影像学技术的发展、重症监护及胃肠外营养支持的完善和合理、有效抗生素的使用，许多重症急性胰腺炎经非手术治疗后可以转归为轻症而治愈。过早手术时，胰腺坏死为界限不清的无菌性硬结状病灶，手术不能达到预期清除胰腺坏死组织的效果，将会增加手术次数，手术引流无菌坏死组织会增加医院获得性感染的发生率。由此可见，重症急性胰腺炎手术适应证和手术时机的选择极为重要。以下为重症急性胰腺炎的手术适应证。

（1）动态的APACHEⅡ评分对手术适应证和手术时机的判定具有十分重要的作用。在积极合理的支持治疗下若A项评分上升或出现1个以上器官功能衰竭，如A－aDO₂/FiO2持续上升，24h内液体正平衡＞4 000mL且循环不稳定，BUN、Scr持续升高，尿少，24h内消化道出血＞400mL（考虑急性胃黏膜病变），神智改变、Glasgow评分下降等，应视作并发症发生。

（2）合并急性胆道感染的重症急性胰腺炎需要急诊手术治疗，特别是胆源性重症急性胰腺炎。众所周知，胆管内结石经壶腹部排出过程中可引发急性胰腺炎，多数为一过性，故不一定引起急性胰腺炎。但有少数结石嵌顿于壶腹部，若导致胰管梗阻或胆汁反流入胰管则引起急性胰腺炎。当伴有急性化脓性胆管炎时，临床上多表现重症急性胰腺炎，应立即手术。所以，合并胆道梗阻的急性胰腺炎发病之初的24h内应立即经内窥镜行Oddi括约肌切开术。我们的经验是B超显示胆总管扩张及血胆红素高，临床上全身性感染症状明显，有急性化脓性胆管炎可能时，需急诊手术，因急性化脓性胆管炎合并重症急性胰腺炎，如不手术引流胆管，其并发症发生率和死亡率极高。同时，手术解决梗阻有时能够立即使患者重症急性胰腺炎的病情逆转。

（3）重症急性胰腺炎有感染性坏死出现是重症急性胰腺炎的绝对手术适应证。腹腔内感染已成为重症急性胰腺炎患者主要的死亡原因，重症急性胰腺炎未发生感染的死亡率为10%，而发生感染性坏死，如不及时手术治疗，死亡率可达100%，故合并大片状感染性坏死的重症急性胰腺炎是手术治疗的绝对指征。一个有长期脓毒性病程的重症急性胰腺炎患者，如在胃后方出现小气泡即可认为是胰腺脓肿特有的特征。虽然诊断有时困难，若在急性胰腺炎发作后高热一周不消退，临床医师就应考虑到脓肿形成或有感染性坏死灶存在的可能性。诊断性B型超声检查对这类患者帮助很大，如证明有局限积液存在应立即作彻底引流。临床经验告诉我们，一旦体温持续升高不退、血象持续升高、腹膜炎体征加重、24h液体正平衡大于4 000mL、APACHEⅡ评分急剧上升预示腹腔内并发症发生，而且此时并发症多为胰腺大范围的感染性坏死，需急诊手术。

（4）诊断不定的急腹症，如高度怀疑有重症急性胰腺炎也是急诊手术的适应证之一。大多数情况下，根据病史、体征、实验室检查和影像学资料可以确诊重症急性胰腺炎。然而，有些患者无法排除急性肠系膜缺血改变、腹腔空腔脏器穿孔或绞窄性肠梗阻，这些病例临床上皆可能有血尿淀粉酶上升而脂肪酶正常，有时急诊手术探查是必要的。多数外科医师同意这个观点，即手术探查本身并不影响急性胰腺炎死亡率。相反，如果对需要及时手术处理的疾病未认识，则将加速导致死亡的结果。所以在临床上如发现上述可以威胁患者生命的任何一种情况，探查有时可以挽救患者生命。如病因诊断不能确定者，也就是说引起急性弥漫性腹膜炎的原因不明确时，需手术探查，这样既可以明确病因，又不致延误治疗时间。