第二节 护理学理论
一、奥瑞姆的自理理论
自理理论是由美国当代著名的护理理论学家奥瑞姆于1959年提出的，他着重论述了三个方面的问题：什么是自理、什么时候需要护理，怎样提供护理等。近年来自理理论得到了进一步的完善和发展，并在护理教育、科研和护理临床实践中得到了广泛应用。
（一）奥瑞姆自理理论的主要内容
奥瑞姆自理理论包括自理、自理缺陷和护理系统三个理论结构。
1.自理 指个体为维持自身结构和功能正常、维持正常生长发育过程而进行的自我照顾活动。自理是人类的本能，是通过学习获得的连续而有意识的活动。正常成年人都能进行自理活动，但婴幼儿及健康不佳者则需要不同程度的帮助。奥瑞姆认为，人有三种自理需求。
（1）一般性的自理需求：人类生存和繁衍的共同需要，包括空气、水、食物、排泄、活动和休息、独处和社会交往等，又称日常生活需要。
（2）发展性的自理需求：在生命发展过程中各阶段特定的自理需要，以及在某种特殊情况下出现的新需要。如儿童期、青春期、怀孕期、更年期的自理需要，失去亲人、面临新工作时的需要。
（3）健康不佳时的自理需求：个体在疾病、创伤或在诊疗过程中产生的需求。
2.自理缺陷 自理缺陷是奥瑞姆自理理论的核心部分。当人的自理能力不能适当地满足自理需求时，就会出现自理缺陷，即当个体不能或不完全能进行连续有效的自我护理时，就需要得到护理照顾和帮助（图7－5）。
图7－5 奥瑞姆自理缺陷结构
3.护理系统 护理系统重点阐述了如何满足服务对象的自理需要，并指出护士应根据服务对象的自理需要和自理能力不同而采取不同的护理系统，即完全补偿系统、部分补偿系统和支持教育系统。图7－6标示了各护理系统的适用范围及护士与服务对象在各护理系统中所承担的职责。
（1）完全补偿护理系统。在此系统中，患者没有能力完成自理，需要护士给予全面的帮助，以满足患者在空气、水、营养、排泄、个人卫生、活动等各方面的需要。它适用于昏迷患者、意识清晰但无法行动者（高位截瘫）及意识不清或智能低下的患者。护士不仅要为患者提供全方位的护理，还要明确患者的自理需要及如何满足其自理需要。在此系统中，护士要完成患者的治疗性自理，补偿患者不能进行的自理，支持和保护患者。
图7－6 奥瑞姆护理系统结构
（2）部分补偿护理系统。在此系统中，患者有一定的自理能力，但还有一部分需依靠护士来补充。它适用于骨折患者、术后的患者等。在此系统中，患者的活动包括调整自理能力来满足自己的部分自理需要；护士的活动包括为患者实施部分自理活动和补偿其自理方面的不足。
（3）支持－教育护理系统。在此系统中，患者能完成全部自理活动，但需要在护士的协助下作出决策、控制行为和学习相关知识和技能。它适用于在护士的帮助下能够学会进行自理活动的个体。护士的帮助包括提供教育、支持和指导，调整和完善患者的自理能力，帮助患者克服自理的局限性，如即将出院的术后患者。
（二）奥瑞姆自理理论在护理实践中的应用
1.评估患者的自理能力和自理需要 护士通过收集资料、分析资料来评估患者是否存在自理缺陷、存在哪些方面的自理缺陷以及由什么原因引起的自理缺陷来评估患者的自理能力和自理需要，从而决定患者是否需要护理帮助。
2.选择合适的护理系统，制订护理计划 根据患者的自理需要和自理能力选择一个适合患者目前情况的护理系统，制订详细的护理计划和预期目标，提出具体的护理方案。
3.实施护理措施，评价护理效果 根据护理计划实施相应的护理措施，并评价护理效果。根据患者的实际情况调整护理方案，以协调和帮助患者恢复和提高自理能力。
二、罗伊的适应模式
适应模式由美国护理理论家卡利斯塔·罗伊于1964年提出，适应模式应围绕人的适应性行为来组织护理活动，通过提高人的适应能力来达到恢复和维持人的健康的目的。适应模式主要应用于指导护理课程设置及临床护理实践。
（一）罗伊适应模式的基本内容
1.人 罗伊认为，人作为一个开放的系统始终处于内外环境刺激中，要不断地从生理、心理两个层面进行调节，与环境间存在的信息、能量和物质进行交换，以适应内外环境的变化，维持自身健康。它包含了系统和适应两个方面的内容，并包括输入、控制过程、效应器、输出这四个过程（图7－7）。
图7－7 罗伊适应模式
（1）输入：输入由刺激和人的适应水平构成。刺激是指来自内外环境的能激发个体反应的任何物质、能量或信息单位，可以分为三类。①主要刺激：指个体当时面对的，需要立即应对的刺激。它可以是生理、环境、角色等的改变，如疾病、住院或家庭成员的改变等。②相关刺激：指所有内在或外部的对当时的情景有影响的刺激，如遗传因素、年龄、性别、文化、角色、药物、烟酒等。③固有刺激：指原有的，构成本人特性，可能引起机体反应，但不易观察到、测量到或未被证实的刺激，如态度、性格、经验等。适应水平指一般情况下可适应性反应的强度，即人能忍受刺激和维护适应性反应的范围，适应水平因人而异。
（2）控制过程（应对机制）：罗伊用应对机制来描述人这个适应系统的控制过程。人的应对机制通过生理调节机制和认知调节机制协调一致发挥作用。①生理调节机制是先天具备的，通过神经、化学物质、内分泌系统进行调节的过程。如白细胞对抗细菌的入侵等。②认知调节机制是后天学习而得的，通过感觉、加工、学习、判断和情感控制等进行调节的复杂过程。如应用消毒剂清洗伤口。
（3）效应器（适应方式）：个体对刺激的两种调节机制作用于四个适应层面，即效应器。这四个适应层面如下所述。①生理功能是指满足人的基本生理需求的适应，包括氧气、排泄、活动和休息、体温调节、电解质及酸碱平衡等。②自我概念是指人在特定的时间对自己的全面看法与感觉，主要是维持人心理的完整。由躯体自我（自身身体的感觉和形象）和人格自我（对自我的理想、期望、伦理、道德感）组成。③角色功能是指人行使其社会角色的表现，是为了保持人的社会功能的完整，如角色冲突、角色转变等。④相互依赖是指人的社交及人际关系方面的能力，包括个体与对其有重要影响的人和支持系统之间的关系，也是为了保持人的社会功能的完整。
（4）输出（适应反应）：人的行为是适应系统的输出部分。适应反应包括适应性反应和无效性反应。适应性反应是指人能适应刺激并维持自我的完整统一，是机体对刺激做出的积极性反应。无效性反应是指人不能适应刺激，自我完整统一受到损害的被动反应。
2.健康 罗伊认为，健康是“个体成为一个完整和全面的人的状态和过程”，若人失去完整性就意味着失去健康。健康是人的功能处于刺激的持续适应状态。
3.环境 罗伊认为，环境是刺激的来源，包括围绕并影响个人或群体发展和行为的所有情况、事件及因素。环境中包含有主要刺激、相关刺激和固有刺激。
4.护理 罗伊把减少无效性反应和促进适应性反应作为护理目标。适应性反应是对健康有利的反应，护士可通过两个途径增进个体的适应性反应：①采取各种有效的护理措施控制各种刺激，使刺激强度在个体的适应范围之内；②增加人对刺激的耐受能力，扩展人的适应范围来促进适应性反应。
（二）罗伊的适应模式在护理实践中的应用
罗伊根据适应模式将护理的工作方法分为六个步骤。
1.一级评估 一级评估又称行为评估，是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖的四个方面有关的输出性行为，护士可确定患者的输出性行为中是否存在无效性反应。
2.二级评估 二级评估又称影响因素评估，是指对影响患者行为的三种刺激因素的评估，可帮助护士明确引发患者无效性反应的原因。
3.护理诊断 护理诊断是指对患者适应状态的陈述或诊断。通过一级评估和二级评估，护士可明确患者的无效性反应及其原因，可推断出护理问题或护理诊断。
4.制定目标 制定目标是指对患者经护理干预后应达到的行为结果的陈述。制定目标时护士在尊重患者的选择的基础上，应尽可能让患者共同参与、制定可观察、可测量和可行性目标。
5.干预 干预是指护理措施的制定和落实。罗伊认为，护理干预可通过改变或控制各种刺激或提高人的应对能力、扩大适应范围等，使其均在人的适应区域内，以促进适应性反应。
6.评价 评价是护士将干预后患者的行为改变与目标行为相比较，确定护理目标是否达到，然后根据评价结果再进行计划的修订与调整。
知识链接
佩普劳的护患关系模式
佩普劳将护患关系的发展分为四个时期。①熟悉期：护士和患者互相认识的阶段。②确定期：护士确定适当的专业性帮助的阶段。③开拓期：患者从护理过程中获益，健康逐渐恢复，此期患者易出现依赖与独立的冲突；护士应帮助患者恢复自理能力。④解决期：此期患者需要得到满足，身体基本康复，情绪良好；护士帮助患者恢复生理上和心理上的自立能力。
三、纽曼的健康系统模式
美国护理理论家贝蒂·纽曼于1972年提出保健系统模式，此模式以心理学为基础，应用了系统理论、压力与适应理论、三级预防理论及压力与应对理论。此模式目前广泛应用于指导社区护理及临床护理实践。
（一）纽曼健康系统模式的基本内容
纽曼健康系统模式是一个综合的动态的以开放系统为基础的护理概念框架，该模式重点阐述了人、压力源、人对压力源的反应及对压力源的预防（图7－8）。
图7－8 纽曼健康系统模式
1.人 纽曼认为，人是一个与环境互动的开放系统，称为服务对象系统。服务对象有人、家庭、社区和社会群体四个层次的含义。其结构可以用围绕着基本结构这个核心的一系列同心圆来表示。
（1）基本结构位于核心部分，是机体的能量源。它由生物体共有的生存基本要素组成，受人的生理、心理、社会文化、精神与发展等功能状态及其相互作用的影响和制约。当能量源储存大于需求时，个体才会保持机体的稳定与平衡。
（2）应变防线（弹性防御线）为基本结构最外层的虚线圈，是保护基本结构的最外层的防御机制，是系统对应激源的最初反应或系统的保护线，处于活动、易变的状态，受个体生长发育、身心状况、认知技能、社会文化、精神信仰等影响。失眠、营养不良、生活不规律及身心压力过大等都可削弱其防御效能。应变防线的主要功能是充当机体的缓冲器和过滤器，防止压力源入侵，缓冲、保护正常防线。应变防线距正常防线越远（即应变防线越宽），其缓冲、保护作用越强。
（3）正常防线是应变防线内侧的实线圈，位于应变防线和抵抗线之间，是机体的第二层防御线。它是机体防御系统的主体，是个体在其生命历程中建立起来的健康状态或稳定状态，也是其在生长发育及与环境互动过程中对环境中压力源不断调整、应对和适应的结果。其强弱受生理、心理、社会文化、生长发育、经济状况、精神信仰等因素影响。正常防线也具有伸缩性，但变化速度较慢：当健康水平增高时，正常防线扩展；当健康状态欠佳时，则萎缩。如正常防线被破坏，机体的稳定平衡受损，不能代偿地应对压力源而出现疾病。正常防线的主要功能是调动机体各方面因素，对压力源做出适当的调节，维持机体的健康稳定状态。
（4）抵抗线为紧贴基本结构外层的加阴影的虚线圈，是机体的第三层防线，由支持基本结构和正常防线的一系列已知和未知因素组成。当压力源入侵到正常防线时，抵抗线被激活，若抵抗线的功能有效发挥，可以促进个体回复到正常防线的健康水平。若抵抗线功能失效，可导致个体能量耗竭，甚至死亡。抵抗线的主要功能是保护基本结构稳定、完整及功能正常。它包括免疫功能、遗传特征、生理机制及应对行为等。
2.压力源 压力源是引发紧张和导致个体不稳定的所有刺激。纽曼将压力源分为三种：①个体内在的：来自个体内与内环境有关的应激，如疼痛、失眠、愤怒、悲伤、自我形象改变、自尊紊乱等。②人际间的：来自两个或多个个体之间的压力，如夫妻关系、护患关系紧张。③个体外的：发生于体外、距离比人际间压力源更远的压力，如下岗失业、环境陌生、社会医疗保障体系的变革等。
3.反应 纽曼认同塞利的压力反应理论，但她进一步提出：压力反应是由生理、心理、社会文化、精神与发展等多方面的综合反应；反应的结果可以是正面的，也可以是负面的。
4.预防保健护理 纽曼认为，通过个体对压力源的反应采取不同水平的干预，从而帮助护理对象保持、维持、恢复护理系统的平衡与稳定，获得最佳的健康状态。护理措施由三级预防保健护理完成。
（1）一级预防适用于压力源存在但压力反应尚未发生时。其目的是防止压力源侵入正常防线，保持机体稳定，促进、维护人的健康。主要措施是减少或避免与压力源接触、降低压力源的强度，巩固与加强应变防线与正常防线，如对护理对象进行饮食、睡眠等教育。
（2）二级预防适用于压力源已侵入正常防线，系统平衡被破坏，机体出现症状或体征。目的是减轻和消除反应、增强抵抗线，获得系统稳定，促进恢复健康。主要措施是早期发现、及时治疗，增强抵抗线。
（3）三级预防适用于人体的基本结构及能量源遭到破坏后。目的是进一步维持系统稳定、减少后遗症，防止复发。主要措施是帮助服务对象恢复、重建功能，防止压力源进一步损害基本结构。
（二）纽曼健康系统模式在护理实践中的应用
纽曼发展了护理诊断、护理目标和护理结果三步骤的护理工作方式。
1.护理诊断 首先，护士需要对个体的基本结构、各防线的特征及内外环境中存在或潜在的压力源进行评估；然后收集资料并分析个体在生理、心理、社会文化、精神与发展各方面对压力源的反应及其相互作用；最后对其中偏离健康的方面做出诊断并排出优先顺序。
2.护理目标 护士以保存能量，恢复、维持和促进个体稳定性和完整性为前提，与患者及家属共同制定护理目标及护理措施。纽曼强调用三级预防措施来规划和组织护理活动。
3.护理结果 护士对干预效果进行评价及验证。评价内容包括压力源及优先顺序是否改变，机体防御功能是否增强，压力反应症状是否缓解三个方面。评价的结果应使护理目标及干预措施得以重新修订。
四、莱宁格的跨文化护理理论
世界多元文化护理学自20世纪60年代开始，从不同的角度阐述了不同文化背景的人对保健、健康、疾病、治疗、护理、保健等方面的认识和需求。玛德林·莱宁格是美国著名的跨文化护理理论学家。
（一）莱宁格跨文化护理理论的主要内容
1.莱宁格跨文化护理理论的主要概念 莱宁格跨文化护理理论的重点是文化，中心是跨文化护理与人类护理关怀。莱宁格理论的目的：照护是护理的目标，是为个体、家庭和群体的健康提供与文化相应的护理照顾。
（1）文化：不同个体、群体通过学习、分享和传播等方式塑造的生活方式、价值观、信仰、行为标准、个体特征和实践活动的总称。它以一定的方式传承，用来指导人的思维方式、生活决策和行为活动。
（2）护理照护：协助、支持或增进他人健康状况的行为。照顾是人类生存的基础，在护理学中占有统治地位。没有护理照护，治疗就不能有效进行；没有治疗，护理照护却可有效进行。护理照护包括一般护理照护和专业护理照护。
（3）文化关怀：为了满足自己或他人现有的或潜在的完好健康，应对伤残、死亡或其他状况的需要，用一些符合文化、被接受和认可的价值观、信念和定势的表达方式，为自己和他人提供综合性、符合相应文化背景的帮助、支持和促进性的行为。文化关怀具有多样性和统一性的特点。
（4）跨文化护理：通过文化环境和文化来影响护理对象的心理，使其处于一种良好的心理状态，以利于疾病康复。根据护理对象的社会环境和文化背景，了解护理对象的生活方式、信仰、道德观和价值观，为护理对象提供多层次、多体系、高水平和全方面的有效的护理。
2.莱宁格跨文化护理模式 莱宁格指出，以文化为基础的护理关怀能有效地促进和维持健康，护理关怀是患者从疾病和伤残中康复的关键因素。莱宁格把跨文化护理理论形象地描述为“日出模式”（图7－9）。环形图的上半部由文化关怀、文化社会结构与世界观等构成，影响着人们的关怀和健康理念。环形图的下半部是对个体、家庭、群体和社区或机构的健康产生影响的一般关怀系统和专业关怀系统。护理照护的形式和决定包括文化照护的保留性、调试性及重建性，以协助个人和团体拥有更好的健康、幸福、安静以及面对伤残及死亡的问题。
莱宁格的“日出模式”包含下列四个层次。
（1）世界观和文化社会结构层：属于超系统，描述了文化照护、世界观与文化社会结构及其组成因素。此系统用于指导护理人员评价和收集影响护理对象照护表达方式和照护实践的因素。
（2）文化关怀与健康层：提供解释个人、家庭、群体、社区或机构的健康、疾病及死亡的不同文化背景和不同环境下的文化照护形态及文化照护的表达方式。
（3）健康系统层：包括一般照护、专业照护及护理在内的各种健康系统，着重阐述一般照护系统、护理专业照护系统的特征和方式。
（4）护理照护决策和行为层：包括保护性文化护理照护、调适性文化护理照护、重建性文化护理照护，揭示了护理关怀的决策和行为。保护性文化护理照护是指协助个体保护或维持健康、采取适当的生活方式，以文化为基础的护理活动。调适性文化照护是指协助个体适应、协调或调整至健康和适当的生活方式的，以文化为基础的护理活动。重建性文化照护是指有计划地帮助护理对象改变或重建健康概念和生活方式，以文化为基础的护理活动。
图7－9 莱宁格的跨文化护理理论“日出模式”
（二）莱宁格跨文化护理理论在护理实践中的应用
在临床实践方面，可根据莱宁格的“日出模式”的相互联系来执行护理程序。
1.评估 在“日出模式”中，护理人员要了解与护理对象有关的文化方面的知识。评估分两步进行：首先评估“日出模式”的最外层，评估护理对象所处的文化氛围、文化社会结构和世界观方面的知识和信息，收集与服务对象相关的环境背景、宗教信仰、亲缘社会关系、政治法律制度、哲学、经济、科技、教育、文化价值观、历史和语言等因素。其次评估“日出模式”的第二层，评估服务对象的具体情境及服务对象对一般照护、专业照护的价值观、信仰和行为。
2.护理诊断 通过评估明确跨文化护理中的共性及差异性，作出护理诊断。虽然同一类型疾病的护理对象在病理特征上具有相似性，但由于民族传统、社会地位、从事的职业、文化修养等不同，因而对疾病自我认识、对症状的陈述等方面具有一定的差异性。因此，应根据护理对象的文化背景，动态地了解其健康问题，并密切注意其对健康的表达和陈述方式。
3.护理计划和实施 在护理照护决策和行为层进行计划和实施，除对共性问题进行护理关怀外，还应考虑在文化上能接受的方式进行护理。护理措施包括文化照护保护或维持、文化照护调适及文化照护重建。对于和健康不冲突，甚至有利的文化成分应鼓励和监督护理对象继续保持；对于部分与现有健康不协调的文化成分，取其有利方面而调整不协调部分，使其适应健康；对于与现有健康相冲突的文化成分，从健康的角度出发，改变其文化的习惯，建立有利于健康的有效的促进式的文化生活方式。
4.评价 对护理照护进行系统性评价，以明确何种关怀行为符合患者的生活方式和文化习俗，提供有利于患者疾病康复和心理健康的行为模式。
能力检测
1.患者，女，30岁，诊断为“乳腺癌”入院，拟定于3d后行一侧乳腺切除术。晨查房时发现患者精神沮丧，面色苍白。询问后得知，患者一夜未睡。自诉难以接受自己在手术后的形象，还担心手术是否安全，是否影响正常的工作和生活等。其丈夫为某公司经理，经常出差，探视次数减少，患者感觉孤独。有一10岁儿子在读小学，担心无人照顾。问题：根据罗伊适应模式对患者进行评估。
2.患者，女，32岁，两年前因单位效益差而下岗，在家操持家务，后因夫妻感情不和而离婚，有一6岁女儿随其生活，靠做临时工维持生计。近日查出患有甲型肝炎需住院治疗，患者听说肝炎是慢性病，难以治疗，且费用高，加之女儿住亲友家又不放心，非常思念，故入院后情绪极为低落，少言寡语，常暗自哭泣。请问：该患者遭遇了哪些压力源？你作为责任护士应如何帮助患者减轻压力？
3.患者，女，40岁，中学教师。以往工作顺利，家庭幸福。丈夫半年前死于癌症后，患者对过去喜欢的事情失去了兴趣，社交活动减少，整天一个人闷在家里，饮食无规律。交流时，发现她对医学的相关知识了解甚少。家族史：父亲死于冠心病。体格检查：生命体征均属正常范围。化验室检查：血脂含量高。分析：根据奥瑞姆自理理论，患者有哪些自理需要未得到满足？
4.患者，男，42岁，有高血压病家族史，平时健康良好。最近因工作压力大，和同事关系不融洽，开始出现疲惫、失眠、食欲欠佳、急躁易怒，血压波动高于正常范围。请你根据纽曼系统模式对其制订护理干预措施。
（周更苏）
小 结
人、环境、健康和护理是现代护理学中的四个基本概念。人是护理服务的对象，人是一个整体，人是开放系统，人在不同发展阶段有不同层次的基本需要。人的环境包括内环境和外环境，人与环境的关系十分密切，环境是动态和持续变化的。健康是一个动态的、连续变化的过程，健康是一个整体的概念，个人的健康观念受多种因素的影响。护理是为人的健康提供服务的过程，护理活动是科学、艺术、人道主义的结合。随着科学的发展，护理学吸收了心理学和社会学的成果，如系统理论、人的基本需要理论、压力适应理论等，逐渐形成了自己的理论体系。确立以理论为基础的护理理论和价值观，建立以患者为中心的护理教育模式。
综合实训项目三 护理基本理念养成
患者，女，55岁，身高158cm，体重68kg，教师，已婚32年，寡居6个月，既往喜欢社交，经常和同事、朋友一起外出旅游，自丈夫去世后，兴趣全无，很少与他人交往，饮食也没有规律，经常吃面，且饭量较小。母亲死于冠心病，父亲死于脑中风。体格检查：体温37.4℃、心率92次/分、呼吸22次/分、血压140/80mmHg。实验室检查：血脂偏高。交谈时，发现患者对心血管疾病的知识了解甚少。
请根据此案例分析以下问题：
1.请问影响患者健康的因素有哪些？
2.请用自理理论分析此患者存在的需要，并对患者实施护理。
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