评判性思维在护理工作中的应用

第一节　评判性思维在护理工作中的应用

随着社会的进步、医学科学技术的发展，人们生活水平的提高及疾病谱的变化，促使护理工作的范围逐步扩大，护理环境变得日益复杂，护士需要面对更为复杂的各种临床现象和临床问题，分析、判断服务对象的具体情况，以便能够作出及时、恰当的临床护理决策。而评判性思维是护士面临复杂抉择时进行正确反思与选择，作出适宜临床护理决策的重要工具。因此护士只有学习评判性思维的相关知识和技巧，才能够对各种临床护理问题进行有目的、有意义的判断、反思、推理及决策，从而有效地解决护理实践中现存的或潜在的问题，提高护理服务质量，满足服务对象的需求，促进护理专业向现代化、科学化的方向发展。

一、评判性思维的概念

1910年美国教育学家杜威提出了评判性思维的概念。20世纪80年代以后，评判性思维作为一种新的思维方式被逐渐引入护理领域，受到了护理教育界的高度重视，许多护理学家认为评判性思维能力是高等护理教育毕业生应具备的能力。1989年美国护理联盟在“护理本科的认证指南”中，将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项特殊标准。1998年在美国高等护理学会修订的“护理专业高等教育标准”中，将评判性思维定为护理专业教育中的核心能力之一。我国护理界也从20世纪90年代末开始逐渐加强了对护士评判性思维能力的培养。

评判性思维，也译为批判性思维，其中“critical”一词来源于希腊文“kriticos”（提问、理解某物的意义和有能力分析，即“辨明或判断的能力”）和“kriterion”（标准）。从语源上说，该词意味着发展基于标准的有辨识力的判断。国内外研究者对于评判性思维的认识还在发展当中。许多学者从不同角度对于评判性思维给出了不同的概念，各种概念都是互相补充、互相澄清的关系。1987年，美国评判性思维运动的开拓者Robert　Ennis提出：评判性思维就是指在确定相信什么或者做什么时所进行的合理而成熟的思考。1990年，一个由46位代表组成的跨学科国际性协作组对评判性思维作出如下定义：“在对证据、具体情境、概念或理论、方法和标准等给予充分考虑的基础上进行的有目的的、自我调控的判断过程。”美国哲学协会将评判性思维定义为一种思维判断过程，认为评判性思维是一种有目的自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情景运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。

综上所述，评判性思维即要求个体能动地、全面地分析事物各方面的因素，并在分析过程中不断地反思自己或他人的思维，以期达到对事物的正确理解或作出合理的决定。

我国的护理学者借鉴国外的经验，提出了适合我国国情的护理学中评判性思维概念结构。学者陈保红、姜安丽等认为，护理学中评判性思维概念是关于护理决策有目的、有意义的自我调控的判断过程和反思推理过程。陈小航等认为，护理学科中的评判性思维是对护理问题的确立及其解决方法的思维和推理过程。因此，从护理的角度来看，评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。

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对评判性思维的误解和澄清

对评判性思维存在三个基本误解：①评判性思维只是一种否定性思考方式；②评判性思维只是一种权威性思考方式；③曲解规范性思考与创造性思考的关系。

澄清对评判性思维存在的三个误解：①一个评判性思维者不仅仅是悬疑判断。质疑、批判是为了寻求理由或确保正当性，为我们的信念和行为进行理性奠基。②评判性思维是个人自治的基础。一个自主的人是自我管理的（控制的）或自我指示的。自治使一个人较少依赖并因此较少受他人的规定、指示和影响。③创造性常常包含着大量的对规则的遵循。一个原创的洞察力恰恰需要知道如何在给定的情景中解释和应用规则。

二、评判性思维的特点

（一）评判性思维具有主动思考性

评判性思维要求主体对外界的信息和刺激、他人的观点或“权威”的说法不是简单地相信是什么，而是主动地运用所学知识和技能作出分析、判断，有选择地接受。

（二）评判性思维具有质疑、反思性

评判性思维通过不断提出问题而产生新观点。在此过程中，始终注意不断地反思自己的思维或他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确方案，纠正错误选择。

（三）评判性思维具有审慎、开放性

在运用评判性思维思考和解决问题过程中，要求审慎广泛地收集资料，分析寻求问题所发生的原因和相关证据，经过理性思考，得出结论。但也必须认识到，评判性思维在审慎的同时，要求个体有高度的开放性，对不同的意见采取宽容的态度，愿意听取和交流不同观点，使其所作出的结论正确、合理。

（四）评判性思维具有独立、全面性

评判性思维不是人云亦云，也不是自我思维的重新阐述，而是所作的有个性、对立的思考；当我们进行反思时，不是抓住细枝末节做文章，而是对被反思的思维进行全方位、多视角的审视，甚至包括其他评判的主题评判。

三、护理评判性思维的构成要素

护理评判性思维的构成要素包括专业知识、临床护理经验、思维技能、情感态度倾向、认知技能等。

（一）专业知识

专业知识是护理评判性思维的主要构成要素。专业知识包括基础医学知识、社会科学、人文科学、护理学交叉学科和护理学分支学科等方面的知识。在临床实践中，当护士思考患者的健康问题时，基础知识面越广，就越能灵活地运用整体的护理观考虑患者的需要，因此护士在进行护理评判性思维时必须具备相应的专业知识基础，才能准确地判断服务对象的健康需要，作出合理的临床推理及决策。

（二）临床护理经验

临床护理经验也是护理评判性思维的构成要素。护士只有在具备一定的临床实践经验的基础上，才能发展其临床实践中的评判性思维能力。护士通过与患者沟通交流，观察、分析和判断患者病情，并根据以往的经验进行主动、积极的反思，进而形成新的经验。丰富的临床经验是构建新知识和产生创新性思维的重要基础。

（三）思维技能

思维技能是护理评判性思维的核心，是一种思维过程，它主要运用评判性分析法。评判性分析法是指用一系列问题去获得某一个具体情况或思想的真实信息，并鉴别主要的信息和观点，弃去无效的信息和观点。

（四）情感态度倾向

情感态度因素是指在评判性思维过程中个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。在进行评判性思维时，护士应具有以下情感态度特征。

1.独立思考、有创造性　护士在运用护理程序处理问题时，通常会存在不同意见，护士应该有意识地独立思考、全面考虑服务对象情况、查找并阅读相关文献、与同事讨论并在分析的基础上作出判断。评判性思维者在作出合理决策的过程中，也应该具有创造性。护士在使用创造性的方法考虑服务对象的具体情况时，只有因人而异才能有效地促进服务对象健康相关问题的解决。

2.自信　自信是指个人相信自己能够完成某项任务或达到某一目标，包括正确认识自己运用知识和经验的能力，相信个人能够分析判断及正确解决服务对象的问题。护士在处理护理问题时，对自己要有信心，相信自己所掌握的综合知识能力，能够正确分析、判断解决护理对象的问题；当护理目标未能达标时，敢于承认自己某些方面的局限性，应进一步完善护理对象的资料，在此基础上修正自己制订的目标，更好地为护理对象服务。

3.谦虚谨慎　护士应认识到在护理实践中会产生新的证据，愿意承认自身知识和技能的局限性，主动收集更多的有关护理对象健康问题的资料，并根据新资料重新谨慎思考自己的判断是否正确、准确。

4.诚实公正　护士在处理护理问题时，运用评判性思维质疑和验证他人的知识、观点时，也要用同样严格的检验标准来质疑、验证自己的知识、观点，客观正确地评估自身观点与他人观点的不一致性，而不是根据个人或群体的偏见作出判断。例如，不论护士个人对护理对象的外貌感觉如何，不能因此而影响护士对其进行护理。

5.坚韧不拔　在护理实践中，由于护理问题的复杂性，在情况不明或结果未知遇到挫折时，也会尽可能地了解问题，并努力寻求其他更多的资料，尝试不同的护理方法，直至护理问题圆满解决。

（五）认知技能

认知技能因素能够帮助护士在评判性思维过程中综合运用知识和经验，作出符合情境的判断。美国哲学学会提出评判性思维由六方面的核心认知技能及相对应的亚技能组成，其中核心认知技能包括解释、分析、评估、推论、说明和自我调控。

（1）解释是指护士使用相关的科学论据对推理的结论进行陈述以证明其正确性。

（2）分析是对提出的各种问题、概念或其他表达形式之间推论性关系的鉴别陈述。

（3）评估是对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系之间的逻辑强度加以评判。

（4）推论是根据相关信息推测可能性发生的情况，以便得出合理的结论。

（5）说明是指对数据、规则、程序、判断、信仰或标准等的意义及重要性进行解释。

（6）自我调控是有意识地对自我的认知行为进行监控，及时进行自我检查、自我矫正和自我调整。

四、护理评判性思维的标准

评判性思维的标准是确定判断和决策是否完整、公正、适当的标准，包括智力标准和专业标准。明确评判性思维的标准能使护士的思维更为准确、可靠、有效，从而作出最合适的临床护理决策。

（一）智力标准

智力标准是指评判性思维应该具有的智力特点，评判性思维普遍适用的智力标准包括14项内容，即评判性思维应具有条理清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。护士在对护理对象问题进行分析判断时，运用以上标准进行临床护理决策，以确保决策的合理性和准确性。

（二）专业标准

评判性思维的专业标准包括伦理标准、评价标准和专业责任标准。为确保患者个体和群体的利益，运用评判性思维的专业标准可确保护理质量达到最高水平。

1.伦理标准　伦理标准是指在护理实践中护士以关怀、负责、人道的方式服务于服务对象，以职业道德伦理标准作为行为指南。护士在护理实践中的伦理决策与日常生活的决策不同，必须遵守相关的职业伦理规范。随着科学技术的逐步发展、人口老龄化、患者自主性增强，护理已不仅仅局限于单纯应用科学知识，还要考虑相关的伦理问题。因此，护士在评判性思维过程中要有意识地明确自己的信念及价值观，同时还要了解服务对象、家属等相关人员的价值观和信念，以及他们对临床具体问题的不同观点。在专业价值观和伦理标准的要求指导下，作出公正、符合护理对象意愿并有利于护理对象健康的护理决策。

在运用评判性思维时，护士需要运用自主、公正、诚实、仁慈、保密、负责的伦理原则对临床护理决策进行指导。自主原则是指个体有权根据自己的价值观和信仰，在没有任何外来压力的情况下获得足够相关信息，对解决问题的方法进行考虑、判断，进而作出法律范围内的恰当决策；公正原则是指护士应公正地对待所有的护理对象；诚实原则是指护士在情况允许的条件下应告知护理对象真实的情况；仁慈原则是指护士在实践中要具有乐于尊重他人利益、避免伤害他人的意向；保密原则是指护士要尊重护理对象对隐私保密的需要；负责原则是指护士愿意对自己的行为结果负责。此外，护士还要用专业标准、伦理守则和相关权利法规来指导自己的伦理行为。

2.评价标准　评价标准是以护理标准为基准，并被护理专业文献所认可，或是由相关临床机构和专业组织发展所设定的护理标准为基准。此外，评价标准还包括在护理实践中建立起来的，用以确定患者临床病情状况的规范。如护士在评价护理对象呕吐物的特征时要考虑呕吐发生的时间、次数、方式，呕吐物的性质、量、色、气味，以及伴随症状、缓解因素等评价标准。

3.专业责任标准　专业责任标准明确护士在提供护理服务中应承担的责任和义务，因此，护理实践中需要专业责任标准以确保向患者提供高质量的健康保健。专业责任标准主要来源于四个方面：国家的相关治疗指导方针、专业学会制定的实践指南、专业组织的实践标准和护理实践中明确规定要达到的标准。如美国护士协会的护理实践标准为确保护士在向服务对象提供护理时承担的责任和义务设置了“标准线”。

五、提高评判性思维能力的方法和步骤

（一）提高评判性思维能力的方法

1.实践反思法　实践反思法是在临床护理见习或实习期间培养护生评判性思维的方法，也可用于培养年轻护士的评判性思维能力，是学习者在通过护理临床实践之后，对自己的实践过程进行反思，并加以文字记录的方法。实践反思法要求带教老师必须具有较强的带教意识，明确评判性思维能力在护理实践中的重要性，有意识地鼓励学习者积极探究和质疑。具体使用实践反思法时可选择某科具有代表性的病例，要求学习者在实习或见习后将自己印象最深的护理活动、感受或体会以及思维过程记录下来。实践反思法的反思内容包括：①服务对象的健康问题及健康问题的依据；②临床情况与教学和学习者想象中的情况有无不同及如何评价；③在临床实践中学习者观察到的行为和态度，这些行为和态度的合理性；④学习者与服务对象沟通的方法、技巧、效果；⑤运用所学知识解决的临床护理问题；⑥实践者的情感和态度发生的变化情况；⑦在实践中产生的新观点或疑问等。通过自我反思，使学习者对自己的思维过程进行质疑，同时带教老师也可以通过记录了解学生思维中存在的问题，进行有针对性的教学。如定期组织科室或实习组讨论会，交流在实践中的收获与体会，重点讨论遇到的疑问、看法等；也可挑选具有普遍性的经验与体会，在学习者中交流，提高临床护生见习或实习的效果。带教老师应重点关注学习者分析、推理、判断以及得出结论的思维过程，思维能力的成长状况，并及时反馈给学习者。

2.归纳性思维的教育模式教学法　Hilda　Taba于20世纪60年代创建了归纳性思维的教育模式，也称Taba教学法。Taba认为，学习者只有在组织资料后才能进行归纳和综合。Taba教学法建立在“护理程序”的基础上，借助不同的临床情况，通过学习者积极的思维活动，培养学生观察、比较、分析、综合、推理、假设、论证的能力。归纳性思维教育模式包括三个阶段：第一阶段是学习者对多种事物进行观察，并进行分类；第二阶段是教师通过技巧性的提问引导学习者进入分析、推理的思维过程，分析原因，并进行临床推理；第三阶段是教师指导学习者报告结果。Taba教学法要求教师具有较强的评判性思维能力，善于通过选择病例、启发式提问来引导学生进行评判性思维的练习。

3.苏格拉底询问法　也称苏格拉底问答法，由希腊哲学家苏格拉底提出，通过询问与评判性思维相关的问题，并对问题进行思考和回答达到提高个体的评判性思维能力。其询问主要分为五个方面，分别针对问题、假设、观点、证据和原因、结果进行询问（表8－1）。

表8－1　苏格拉底询问法的主要问题

续表

（二）提高评判性思维能力的步骤

提高评判性思维能力的步骤如下。

1.明确自己的价值观　护理人员要用公正公允的标准来衡量自己的思维，以患者为中心，最大限度地维护患者的利益，促进患者的康复。另外，要考虑他人的价值观与自己的差异，从价值观发现矛盾。

2.清楚基本情况　护理人员应系统地收集资料，不仅要掌握显性资料，还要掌握隐性资料。

3.明确主要问题　护理人员要利用护理的评判性思维找到主要问题，对症下药，解决患者的不适与痛苦。

4.收集新信息　护理人员在临床工作中要善于利用最新、最科学的信息，找出患者的问题。

5.筛选并整合资料　护理人员要批判地审视所收集的资料，甄别优劣与真伪，做出决定。

6.提出备择方案　在护理批判性思维中，要学习应用辩证的观点，从不同的角度看待问题，衡量利弊，得出最优化的选择。

7.应用衡量标准　护理人员要应用科学合理且适用的衡量标准，对目的和信息等要进行明确、深度的论述。推论要有逻辑、有意义，符合护理专业的标准。

8.质疑性检测　护理人员要提高推论、决策的成熟度，应对自己的判断和决策进行质疑性的检测。

9.做出临床决策　护理人员应全面掌握实际情况，并系统地回顾证据，经过质疑性检测，从而对批判性思维的判断加以确定，生成临床决策。

10.随环境变化调整　要保持护理评判性思维的科学合理性，要考虑机体内部系统在不断地与外界系统发生交换或系统内部之间进行能量和信息的交换，如在反馈中得到的信息、环境与原始信息、环境不符合，应及时控制，予以调整。

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有关评判性思维的名言哲理

世界上最稀有的东西，除了好的判断外，便是钻石和珠宝了。

——（法）布鲁叶

研究论证有益于智力训练、交际会谈、增加哲学素养。

——（古希腊）亚里士多德

六、评判性思维在护理实践中的应用

在临床护理实践中有意识地应用评判性思维可以帮助护士进行正确、有效的临床护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。在临床护理工作中，护理程序为解决护理问题提供了科学工作方法，为护士的思维提供了理论结构框架。评判性思维在护理实践中的运用主要表现在以下几个方面。

（一）评判性思维在护理教学中的应用

培养学生评判性思维已成为21世纪各国研究的重要课题。在护理教学中教师处于主导地位，学生处于主体地位。因此在护理教学中应更新教育观念，创造平等、民主的教学氛围，改进教学方法和教学评价体系，培养护生的评判意识和评判性思维能力，鼓励学生参与教学过程，让学生在教学中形成自己正确的独立见解，以适应现代护理发展的需要。

（二）评判性思维在护理实践中的应用

应用评判性思维可以帮助护士在护理临床实践中进行有效的临床护理决策，为服务对象提供高质量的护理服务。评判性思维能使临床护士在护理程序的各个步骤中做出更加合理的有效决策。评判性思维在护理实践中的应用表现在以下方面。

1.帮助护士将其他学科的知识引入护理实践中　在临床护理工作中，需要护士掌握扎实的基础知识、专科护理知识及相关学科的知识，在临床护理中，可以拓宽她们的思维广度，最终得出正确护理结论。

2.帮助护士做出正确的护理决策　临床护理决策是指在临床护理实践过程中，由护士做出关于服务对象护理的专业决策的复杂过程。临床护理决策的步骤包括明确问题、确定目标、选择方案、实施方案、评价和反馈。

（1）明确问题：护士在工作中通过对患者资料的评估，及时、准确、全面地发现患者现存的或潜在的健康问题，仔细分析问题的原因，明确主要问题。

（2）确定目标：护理目标依据护理问题确定，具有针对性及可行性特点。护士可依据临床护理情境确定短期或长期目标。

（3）选择方案：选择方案是决策的核心环节。护士首先依据临床护理情境从各个方面拟定各种护理方案，对其进行严格论证和推敲，确定备选护理方案，进行全面分析及潜在风险评估，筛选出最佳护理方案。

（4）实施方案：实施方案是指护理人员在时间、人力、物力等方面做出合理安排后依据临床护理情境具体实施的过程。

（5）评价和反馈：评价和反馈是指护理决策者有意识地对决策效果进行适时评估、反思、总结决策中的经验和教训，评价决策的效果。

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临床护理决策的类型

（1）确定型临床护理决策：在事件结局已经完全确定的情况下护士所做出的决策。护士需要通过分析各种方案的最终得失，做出选择。

（2）风险型临床护理决策：护士在事件结局尚不能肯定，但其概率是可以估计的，在此情况下做出的护理决策。

（3）不确定型临床护理决策：护士在事件发生的结局不能确定，相关事件发生概率也不能确定的情况下作出的决策。

3.评判性思维与护理程序　评判性思维与护理程序之间相互联系、相互依赖。两者均包含了处理问题、作出决断和进行创造性思维三种心理活动。两者的区别在于：护理程序实质上是一种解决问题的方法，护士在运用护理程序解决问题时，都会用到评判性思维的技巧和态度，因此评判性思维是护理程序每个阶段不可缺少的组成部分。评判性思维是一种能力，又是一种解决问题的思维和推理过程。

（三）评判性思维在护理管理中的应用

护理管理者的重要职责是决策，且正确的决策是有效管理的重要保证。护理管理者在决策过程中能够有效地对传统的管理思想和方法进行质疑，对各种复杂现象、事物与人群进行有效分析、判断，作出恰当决策。

（四）评判性思维在护理科研中的应用

护理科研需要对各种观点、方法、现象、常规等进行思考和质疑，并在此基础上进行调查、实验，以新的、充分的证据得出新观点、新方法、新模式。护理科研者能够有效地运用护理评判性思维进行质疑、假设、推理和求证。