乳腺内视镜检查

第四节　乳腺内视镜检查

乳头溢液是乳腺疾病的常见症状，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛，可分为病理性溢液和生理性溢液。对于病理性乳头溢液，即非生理情况下一个或多个导管的自发性溢液，可以表现为间断性，持续数月至数年。病理性乳头溢液中9.3%～29.3%为乳腺癌，乳头溢液常见原因有：乳腺腺病、乳管扩张、导管内乳头状瘤、导管内乳头状瘤病、乳腺癌等，其中乳腺导管上皮非典型增生、乳头状瘤病是常见的癌前病变。因此，确定乳头溢液的病因对早期发现乳腺癌具有重要的诊断价值。

分析乳头异常溢液的诊断方法有：潜血实验、分泌液细胞学检查、CEA测定、乳管造影法等，对于良恶性的确定诊断则需行外科的活检。近来，对于乳头异常溢液的乳管内病变开始在直下采乳管内视镜检查法进行观察，而且有普及的趋势。乳管内镜检查法1988年由Teboul最先使用，它使用硬性的经皮内视镜，插到末梢乳管进行观察。1989年，时田采用硬性镜从乳头乳管开口处插入乳管腔内进行观察。此后开始使用超细的软性镜、半硬性镜，并逐渐加以改良，并根据病灶的情况及目的选择使用。

■一、乳管内视镜检查法的适应证

①细胞学诊断、CEA测定及乳管造影法显示异常，乳管内病变的良恶性需要确认者；②超声检查异常需进一步检查者；③乳管内微小出血原因不明需要明确者。

■二、乳管内视镜检查的方法

检查前详细向患者介绍检查过程及注意事项使患者能更好地配合检查患者取平卧位，以患侧乳头为中心，用0.2%碘伏常规消毒，铺巾，提起乳头，适当地按压乳晕周围，确认溢乳孔开口部位，用5～8号探针依次扩张溢液乳管，扩张满意后缓慢置入纤维乳管镜经内镜导水孔注入生理盐水（生理盐水15ml+0.2%利多卡因5ml），扩张乳腺导管，调节乳管镜与分支导管开口的角度，循序进镜，观察溢液导管管腔和管壁的结构，同时不断调整乳头和纤维乳管镜的位置，寻找并拍摄病变部位，发现占位性病变时确定病灶位置，进行体表定位，检查结束后，尽量排除冲洗液，乳头涂红霉素软膏并局部覆盖无菌纱布，当日禁浴。

■三、乳管内视镜下常见病变的表现

（一）乳腺导管扩张症

导管扩张，管腔通畅，导管内见大量白色分泌物，呈片状絮状附着于管壁上；管腔可有较多渗出物，有黄色、红色、红白相间等。

（二）导管炎症

局部或广泛的充血，管壁欠光滑，管腔局部可有狭窄或闭塞。

（三）乳管内乳头状瘤及乳管内乳头状瘤（病）

乳头状瘤表现为导管内红色或红黄白相间的实质性占位，如草莓状或桑椹状，表面呈光滑或小颗粒状，而周围管壁有弹性，新生物往往可以在管腔内小范围地前后移动。乳管内乳头状瘤病可表现为末梢导口有血性分泌物自上游流下，有时可发现位置较深，数量2个以上，形状类似于乳头状瘤的实质性占位。

（四）乳腺导管内癌

新生物呈不规则隆起，其周围管壁增粗变硬；新生物表面基底或其周围管壁有自发性出血或陈旧性凝血块；有较粗的基底或蒂与管壁相连，呈半球形，区别于乳管内乳头状瘤的球形、长圆形或桑椹状；肿瘤表面有多发性小结节状新生物，有的呈成簇乳头细的淡黄色水泡状。

■四、注意事项

局部急性炎症或乳头有感染者为检查禁忌证。有以下情况之一的要慎行该项检查：①患者多孔溢乳且溢乳量较多时患侧乳房有过手术史，特别是手术靠近乳晕或为中央区时。②对麻醉药过敏或有严重心肌梗死病史。③有严重高血压病，严重冠心病，尤以新近发生心肌梗死者（半年）。④严重心肺功能不全者。⑤精神病患者及精神过度紧张不合作者。⑥患侧乳头严重凹陷者。

■五、并发症及处理

（一）出血

出血是FDS检查中较常见的并发症，多与乳管损伤有关，而引起。乳管损伤的原因可能与操作者技术不熟练动作粗暴有关；病变乳管本身狭窄，使乳管不可避免受到挫伤；患者有凝血机制障碍或是易出血体质；FDS检查中注入液体压力过大、过速及检查时用力过猛亦可造成管壁破裂，乳管穿透伤，此并发出血者均通过局部压迫能自行停止。即便如此，有时一点轻微的出血也会使患者产生焦虑和恐惧情绪，因此操作者在检查过程中应尽量做到动作轻柔，注入液体不应过快，避免医源性的乳管损伤。

（二）感染

并发感染虽然不常见，但国内外均有文献报道，且出现该并发症须使用抗生素治疗，增加了患者的思想和经济负担。究其原因，主要与操作者无菌观念不强有关。因此从乳管镜的消毒、患者检查区的消毒，药物的注入，到检查结束后乳头涂抗生素软膏等每一细节性操作，均应严格遵循无菌操作规范且检查后一定要叮嘱受检者乳头局部禁浴24h。

（三）积液囊肿

积液囊肿的形成与FDS检查中乳管注入过多液体而液体暂未及时排出有关，检查结束后将积聚的液体尽量挤压出来，积液囊肿会自行消失，对患者无明显影响。

（四）漏诊

考虑可能与下列因素有关：①每个乳头一般有15～20个乳管系统的开口，而FDS常只检查1～2个，很易造成漏诊。②由于FDS外径和长度限制，直径小于管径的乳管及末梢乳管分支无法察看，而且通过纤维乳管镜也不能看到乳管外的间质情况。③乳管镜多为半硬性管，检查时弯曲角度不能太大，对于走行复杂的树枝状乳管分支可能无法全部看到。④文献报道15%～30%的浸润性乳腺癌缺乏乳管内的病变征象，因此对于这些乳腺癌患者，FDS检查很难发现病变。分析上述原因，多为客观因素影响，但行FDS检查时应尽量检查到每一个细小乳管分支，避免漏诊。另外，插管失败乳头溢液患者系同时合并乳头内陷，对于此类患者无法行FDS检查，可建议患者改行乳房彩色B超或钼靶照片等检查。

总之，虽然乳管镜检查存在一些并发症，但大多无须特殊处理可自行缓解，并发感染者经抗生素治疗后可恢复正常，因此FDS仍是一种安全有效的检查手段，科学的防治措施是检查成功和减少并发症的关键。