乳腺纤维腺瘤切口恢复

第一节　乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast，FA)是最常见的乳腺良性肿瘤，占乳腺肿瘤的50%左右。早在19世纪中叶，该瘤即被认识，并确定为良性肿瘤。Paget(1845)等指出：乳腺上皮细胞在该瘤的发生中占重要地位。Virehow(1863等)将该瘤命名为纤维腺瘤或腺纤维瘤，并指出乳腺纤维组织在该瘤的发生中也占据重要地位。Cheatle(1923)等对该瘤的组织结构进行了更为深入细致地研究，根据增生的导管和纤维组织将该瘤分为管内型和管周型2种。该瘤实质上属于乳腺间质组织与腺上皮的混合瘤，因此有些学者主张把它叫做纤维上皮混合瘤或纤维腺瘤，其实这只是乳腺纤维与腺上皮增生程度的不同，并没有形态学的差异。如果肿瘤以腺管增生为主，纤维组织较少时称为纤维腺瘤；如果增生的腺管数量较少，纤维组织在肿瘤中占主要成分，称为腺纤维瘤；如瘤组织由大量的小腺管和少量纤维组织构成，称为腺瘤。这三种情况，临床治疗和预后方面没有本质的区别。本病极少恶变为纤维肉瘤，癌变者则更少见。

■一、病因

乳腺纤维腺瘤的发生原因目前尚不十分清楚，一般认为与雌激素的刺激密切相关。某一区域的乳腺组织腺上皮细胞或纤维细胞对雌激素的异常敏感而发生过度增生即形成肿瘤，其主要依据有：

（1）该瘤好发于性功能旺盛时期，青少年女性多见。

（2）妊娠时期乳腺纤维腺瘤的生长速度迅速增加。

（3）动物实验证实，注射雌激素可诱发动物该瘤的发生。

■二、发病率

本病占青年妇女乳腺良性肿瘤的第1位，高于乳腺恶性肿瘤的几倍到十几倍，尤其在青年妇女占乳腺疾病的首位。男性患本病者罕见，赵宪斌(1959)及Sones(1976)各报道l例。

(一)流行病学特点

该病发病年龄在18～40岁，60%以上的病人是30岁以下的女性，其中20～25岁最多见。月经初潮前和绝经后的女性少见。据天津人民医院(1953～1964)从手术切除的400例纤维腺瘤的资料中看：以20～24岁为最多，占1/3，月经初潮前占3.5%，40岁以上占16%，闭经后占0.75%。甘肃省肿瘤医院(2008年)的149例纤维腺瘤中，最小年龄为13岁，最大年龄65岁，其中以20～30岁者最多，占64%。

(二)病史

病人多无明显的自觉症状，仅有14%的病人在月经期出现乳腺钝痛、胀痛或隐痛，多数在游泳、洗澡时自己触及无痛性肿块，部分是由家长或乳腺疾病普查时发现。

(三)体征

肿瘤可发生在乳腺的任何部位，但以外上象限最多见，占该瘤的3/4。肿瘤多为单侧乳腺单发病变，但单侧乳腺多发肿瘤并不少见，约占16.5%。亦可见双侧乳腺同时或先后单发肿瘤，双侧乳腺或先后多发肿瘤或一侧单发、一侧多发的病人。瘤体多呈圆形或椭圆形，有的可呈分叶状，边界清楚，表面光滑，质地韧，无触痛，活动度良好，无皮肤水肿及乳头内陷。肿瘤直径多为l～3cm，小者须在乳腺的连续切片中才能发现，大者直径可超过10cm。月经周期对乳腺纤维腺瘤的影响不大，但少数病人在月经周期出现不同程度的胀痛、隐痛、钝痛。

临床上将乳腺纤维腺瘤分为3种类型：

1．青春期纤维腺瘤发生于女性月经初潮前的乳腺纤维腺瘤。本型较少见，其特点为生长速度较快，瘤体大，一般在5cm以上，因为患者皆为青春期小乳腺，因此可见肿瘤占据整个乳腺，而使乳腺皮肤高度紧张，发亮，有时发红，也可见表皮静脉曲张。

2．普通型纤维腺瘤是最为常见的一种类型，瘤体直径多在3cm以内，很少超过5cm，生长缓慢。

3．巨大纤维腺瘤临床上把直径大于6cm的纤维腺瘤称为巨大纤维腺瘤，发病年龄多为青春期和绝经期女性，肿瘤生长迅速，在短期内可生长成较大的肿块，略有疼痛，多数瘤体在5～7cm，有报道直径达20cm以上者。

■三、病理

(一)肉眼所见

肿瘤通常有完整的纤维性包膜，少数尚属早期的腺纤维瘤包膜不完整或不清楚。肿瘤多呈球形或分叶状，与周围组织分界清楚，直径多在3cm以内，质地较韧而富有弹性。肿瘤包膜为质硬的纤维膜，肿瘤实性，质韧，切面呈实质，边缘外翻状，并且呈不同的形态，当乳腺腺上皮较多时呈棕红色，质地软，有黏液感，可见小颗粒状轻微隆起；纤维成分较多者呈灰白色，半透明，质地硬；当间质出现黏液变或水肿时，可见切面带有光泽、黏滑、质较脆，瘤间可出现大小不等的裂隙。病程长者病理可见纤维成分增多，切面呈编织状或玻璃样变性、钙化或骨化，乳腺囊性增生性纤维瘤切面上可见小囊。

(二)镜下所见

乳腺纤维腺瘤的特点是腺上皮和结缔组织均有不同程度的增生，根据增生的比例不同可分为腺瘤、腺纤维瘤、纤维腺瘤3种基本类型。根据腺上皮和纤维组织结构的相互关系可分为管内型(或称管型腺纤维瘤)和管周型(或称乳管及腺泡周围型腺纤维瘤)。这只是人为的分型，其实它们之间并没有绝对的界限，生物学特点也无本质的差别，往往可以在同一肿瘤中存在着两种类型。

1．腺瘤腺瘤(adenoma)是由大量的小腺管上皮腺胞和少量纤维组织构成的腺瘤样结构，多数有完整的包膜。在妊娠期、哺乳期腺管上皮腺胞可呈现分泌现象，形成腺泡，腺泡内可见染色的乳汁，此期肿瘤可迅速增大。

2．纤维腺瘤或腺纤维瘤纤维腺瘤(fibroadenoma)是指瘤体以增生的腺管上皮细胞(包括肌上皮、立方上皮或柱状上皮)为主，纤维结构组织较少；腺纤维瘤(adenofibroma)是指肿瘤组织内腺管增生不明显，而是纤维组织构成瘤体的主要成分。

根据乳管腺泡和纤维组织结构的相互关系的不同可分为管内型（或称管型纤维腺瘤）、管周型（或称乳管及腺泡周围性纤维腺瘤）及混合型。

（1）管内型纤维腺瘤：管内型纤维腺瘤(intracanalicular fibroadenoma)特点为间质增生的纤维组织挤压一个或多个乳管系统，使其变长、弯曲或变形，多呈狭长分支裂隙，横切面上可见增生的纤维组织好似在管内生长，故命名为管内型纤维腺瘤。实际上纤维组织仍在管外。较大的腔隙内，存在上皮包围或伸入间质的乳头结构，腺上皮虽然仍为双层，但往往因受挤压而萎缩，变为扁平而紧密靠拢呈两排密贴状，甚至完全消失。时间较长的肿瘤，纤维组织可以变得致密，发生胶原变或玻璃样变，甚至可以发生钙化或骨化。此类型有恶变倾向，有报告在1%以下，应引起注意。

（2）管周型纤维腺瘤：管周型纤维瘤腺(pericanalicular fibroadenoma)主要由腺管和腺泡及腺管弹力纤维层外的纤维组织构成，腺体成分较多，增生的腺体大小、形态不一，可呈圆形、腺管形，部分腺管较细长，可伴有弯曲或分支。腺体由两层细胞构成，外层为胞浆透明的肌上皮，内层为单层立方或柱状上皮构成。增生的纤维组织围绕在腺管周围，大多较疏松而纤细，伴有黏液变性或较致密的纤维组织，部分可伴有胶原化及玻璃样变性或钙化等改变。

（3）混合型纤维腺瘤：一个肿瘤中同时存在管内型和管周型纤维腺瘤两种病变者。

■四、病程

从4天到23年。2/3的病人在2年以内就诊，多在无意中发现而就诊。初发现时常为l～2cm大小，在最初半年生长较迅速，大多数直径生长到2～3cm后，则生长变缓或停止生长。少数在月经期间肿块稍增大，月经期后再度缩小。如果近期内肿块生长突然增大明显，直径超过6cm时，应考虑恶变的可能。如果肿块增长迅速，必须尽快将全部肿块切除送检，如为恶性者尽早行根治性手术。

■五、诊断

乳腺纤维腺瘤的病人，多数为青年女性，其发病高峰年龄在20～25岁，一般为外上象限的单发结节，但仍有16.5%的病人为多发性，也可双侧乳腺先后或同时发生。对25岁以下未婚或未孕者，触诊时发现乳腺肿块呈圆形或椭圆形，质地坚实、表面光滑、边界清楚、活动良好，无压痛及乳头分泌物，腋窝淋巴结无肿大，基本可以明确诊断。对于触诊发现肿瘤边界不清，或伴有腋窝淋巴结肿大者，应选择以下一项或几项检查：

(一)乳腺X线摄片检查

乳腺纤维腺瘤X线平片上表现为：圆形或椭圆形阴影，密度均匀，边缘光整锐利。多发性纤维腺瘤表现为：均匀一致、中等密度的阴影，大小不等。较大的瘤体肿块边缘可呈分叶状，但光整，界限清晰。肿块周围脂肪组织被挤压后可出现一薄层的透亮晕。部分组织可发生变性、钙化或骨化，但钙化极少见，多发于瘤体内，形状为片状、粗颗粒状，轮廓不规则，应与乳腺癌钙化相区别。乳腺癌钙化多呈线状、短棒状或蚯蚓状。青春型腺纤维瘤X线表现与其他腺纤维瘤相似，但极少有钙化，也无透亮晕。

(二) B超检查

乳腺纤维腺瘤超声检查通常作为乳腺纤维腺瘤的首选检查，图像呈圆形或椭圆形弱回声肿块，轮廓清晰，边界整齐，内部回声均匀，可有侧边回声，后壁回声增强，有的呈“蝌蚪尾”肿块。肿块内一般为弱回声，亦可见到中等强度的回声，但分布均匀。某些实性纤维腺瘤透声性很好与囊性相似。少数纤维腺瘤其形态不规则，回声不均匀，或出现钙化而显示肿块后方声影。

(三)近红外线透照检查

多数乳腺纤维腺瘤与周围组织透光度一致，部分呈边缘相对锐利，密度均匀的灰色阴影，周围血管无特殊改变。

(四)病理学检查

包括针吸细胞学(FNA)，空芯针活检(CNB)，切取活组织检查及切除活组织检查。空芯针活检对乳腺肿瘤诊断符合率达90%以上，如有以下情况者应行空芯针活检或切除活检，并行快速病理学检测：

①病人年龄超过35岁以上者。

②有乳腺肿瘤家族史者。

③乳腺肿块近期增长迅速加快者。

④乳腺肿块伴有同侧腋窝淋巴结肿大者。

⑤肿瘤穿刺细胞学检查发现可疑癌细胞者。

⑥乳腺特殊检查怀疑恶性者。

(六)鉴别诊断

乳腺纤维腺瘤与早期乳癌很相似，临床检查易误诊，应注意鉴别。同时也应与乳腺增生病、乳腺结核等相鉴别(表4-1)。

表4-1　与纤维腺瘤相鉴别的几种乳腺肿块

■六、治疗

乳腺纤维腺瘤治疗原则是手术切除，保守治疗通常效果不明显。

手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的最佳方法，可以一次治愈，而不影响其功能。可采用肿块切除术、乳腺区段切除术，部分病人可行单纯乳腺切除术。最常用的方法是乳腺肿块切除术。

（一）手术时机

乳腺纤维腺瘤的病人，应选择适当的时机进行手术治疗：

①25岁以上已婚妇女或30岁以上无论婚否的病人，应立即进行手术治疗，防止恶变。

②25岁以下未婚病人，可行择期手术，但以婚前切除为宜。

③婚后未孕的病人，宜尽早手术，最好在孕前手术切除。

④怀孕后确定诊断者，应在怀孕后3～6个月内进行手术切除。

⑤如果近期肿块突然增长加速，应考虑恶变，尽快手术。

（二）手术方法

就乳腺纤维腺瘤的手术切除，目前有多种手术切口可供选择：

1．传统乳腺放射状切口以肿块为中心，取放射状切口，切口长度1～6cm不等，完整切除肿块，腺体1号线间断缝合，皮下组织0号或可吸收线间断缝合，皮肤6-0可吸收线皮内连续缝合。

2．环乳晕切口沿乳晕外缘色素区正常皮肤交界处取弧形切口长度l～5 cm，切开皮肤、皮下组织，沿腺体表层潜行分离至肿物位置，放射状切开腺体至肿物边缘，完整切除，电凝止血，1号线间断缝合腺体表层，0号丝线或可吸收线缝合皮下组织，6-0可吸收线连续皮内缝合皮肤。对于未婚、有哺乳要求者，此种手术方式应该谨慎，因为手术可能导致乳腺大导管的损坏，影响哺乳。

3．乳腺下皱襞切口适用于肿物位于下象限，乳腺体积较大或下垂者。患者先采取坐位或直立位标出下皱襞线，切口长度2～7 cm，切开皮肤、皮下组织，沿腺体表面或乳腺后间隙分离至肿物位置，放射状切开腺体，牵引肿物至切口位置，沿肿物边缘0.5～1 cm完整切除肿物，电凝止血，0丝线或可吸收线缝合皮下组织，6-0可吸收线连续皮内缝合皮肤。

4．腋窝切口适用于外上象限或尾叶处肿物，或副乳腺肿瘤切除术。沿腋窝皮肤皱襞切开皮肤及皮下组织，沿皮下隧道分离至肿物位置，推移腺体并牵引肿物至切口下，切除方法与前两种术式相同。

5．纵形乳晕切口乳晕作纵形切口，在乳晕根部作环行半周切开，切开皮肤、皮下组织，在腺体表面分离皮下组织，在肿块表面劈开腺体，完整切除，电凝止血，1号线间断缝合腺体表层，0号丝线或可吸收线缝合皮下组织，6-0可吸收线连续皮内缝合皮肤。

就以上提到的环乳晕、纵乳晕切口而言，乳晕区皮肤薄、富有弹性、伸缩性好，与腺体间有较大幅度推移，便于扩大术野，从而有利于手术切除各个象限肿块，而且乳晕旁脂肪组织少，较其他切口减少了脂肪液化的可能，同时乳晕的色素沉着及结节状的乳晕皮脂腺，使疤痕不易显现，达到美容微创效果。此两种切口对比而言，纵乳晕切口更加值得推广，由于纵形切口两侧皮肤均是乳晕皮肤，颜色、组织结构相同，所以切口更加隐蔽；同时纵形的切开腺体对乳晕区大导管的损伤小，可以应用于未婚、未育的患者。在我们操作中体会，对乳头溢液的患者，选择环乳晕切口更加适合，因为环行切开乳晕，有利于完全暴露所有大导管，对于病变导管定位更加明显。

乳腺下皱襞切口隐蔽性不及乳晕切口，对乳腺较小和无下垂病例美容效果较差，但其优势在于下皱襞长度较长，可切除较大直径肿物而乳腺变形并不明显；可以从乳腺后间隙切除肿瘤，减少了对乳管损伤。腋窝切口适用于乳腺外上象限病灶，尤其是尾叶病灶，隐蔽性较好，其缺点是切口据病灶距离较长，手术创伤较大，多需放置引流。

选择美容切口手术应严格选择适应证，如果不能除外恶性肿瘤，而患者又有保乳要求，则仍以传统切口为宜；若不能确定肿物性质，患者又强烈要求选取美容切口，可先行空芯针穿刺活检，排除恶性肿瘤后再行手术。

总之，在上述各种手术切口的对照中，环乳晕、纵乳晕切口在乳腺良性肿块的切除中术后瘢痕较隐蔽，增强了美容效果，切除肿块彻底，对乳腺组织损伤小，我院经过临床实践解决了显露、操作困难等缺点，易于推广，适合于美容要求高的女性乳腺良性肿瘤患者。

除外上述手术方式外，目前麦默通负压吸引切割术是一种最近才应用于临床的乳腺微创治疗仪。现被广泛用于乳腺良性肿块的微创切除治疗，与传统手术相比，麦默通负压吸引切割术操作相对简单、创伤小、安全、术后疤痕小、并发症少等优点，对乳腺多个良性肿块可通过一个伤口达到完全治愈，而不像传统的手术切除术遗留的瘢痕太大，令患者(尤其年轻女性病人)无法接受，尤其适合于直径在3.0以下的乳腺良性肿瘤，是一种值得推广的手术法。