乳腺增生有肿块怎么治疗

第二节　乳腺增生病

乳腺增生症是最常见的乳腺疾病，约占全部乳腺病的75%，是一种既非感染亦非肿瘤的增生性病变。多见于25～45岁的女性，占育龄妇女的28%～40%，临床上以乳腺内肿块和胀痛随月经周期和情绪变动而表现相应的加重或减轻为主要症状。本病可发生于青春期后的任何年龄妇女，但以中年妇女最为常见。

■一、病因及发病率

正常情况下，每一个进入青春期妇女的乳腺的腺泡、腺管和纤维组织，在每一个月经周期里，都要经历增生和复原的组织改变过程。由于这种改变，每一个妇女在每一次月经前，都有可能出现一侧或两侧乳腺或轻或重的胀痛，月经过后胀痛又自然消失，这完全不妨碍生活，学习和工作，是正常的生理现象。但是，当机体在某些应激因素的作用下（如工作过于紧张，情绪过于激动，高龄未婚，产后不哺乳及患某些慢性疾病等），就有可能导致乳腺本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，表现为增厚的腺体和结节性颗粒，乳腺胀痛及乳头溢乳等三大症状和体征。Goormaghtigh和Amerlinck(1930)首先证明切除卵巢的家鼠注射雌激素后能产生乳腺增生病。目前医学界比较公认的乳腺增生的发病原因是内分泌失调。黄体素分泌减少，雌激素相对增多是乳腺增生发病的重要原因。近年来，许多学者认为，催乳素升高也是引起乳腺增生病的一个重要因素。此外，有研究表明，激素受体在乳腺增生病的发病过程中也起着重要作用(图4-2-1)。

图4-2-1　乳腺导管结构

乳腺增生的发病原因也包括精神因素。精神刺激可改变人体内环境，从而影响内分泌系统功能，导致某一种或几种激素的分泌出现异常。精神过于紧张、情绪过于激动等不良精神因素，都可能使本来应该复原的乳腺增生组织得不到复原或复原不全，久而久之，便形成乳腺增生，而且这些不良的精神刺激还会加重已有的乳腺增生症状。

另外饮食结构不合理，如脂肪摄入过多，可影响卵巢的内分泌，强化雌激素对乳腺上皮细胞的刺激从而导致乳腺增生。

还有许多人为因素和生活方式因素，如人流，不生育或30岁以上生育、不哺乳、夫妻不和、含激素的保健品等等。还有过紧的胸罩易压迫淋巴和血液循环，有碍乳腺健康。

多次人工流产很容易导致生殖系统的后遗症，此外多次做人流(三次以上者)还对妇女乳腺有潜在的危害。因为人工流产不同于自然分娩，前者是强行中止妊娠，后者是自然的生理过程，强迫中止妊娠，造成激素水平的骤降，不利于乳腺复原，形成乳腺增生。

乳腺的增生病是乳腺各种病变中最常见的一个阶段。据Borchardt和Jaffe(1932)曾报道100个40岁以上女尸的尸检资料统计，其乳腺增生病的发生率高达93%。Franas(1936)曾报道100个19～80岁的女尸，其乳腺中有显微观的小囊肿者占55%，双侧病变也有25%。总之，以这样估计，一般城市妇女中每20个就有1个在绝经前可能在临床上发现乳腺增生病，其发病率远较乳癌的发病率高。

乳腺增生病通常最早发生在30～39岁之间，至40～49岁之间其发病率到达高峰，而在绝经后本病即渐减少。其发病年龄如以初诊时为准，20～29岁占5.2%，30～39岁占33.2%，40～49岁占49.6%，50～59岁占9.4%，60岁以上的共占2.6%，其平均发病年龄为41岁。天津市人民医院报道的乳腺增生病，病人就诊年龄为14～74岁，平均为38.7%岁，可见乳腺增生病为中年妇女的主要疾病。

■二、病理表现

乳腺增生病病变组织的大体标本为，病变呈弥漫性或局限性，质地硬韧而致密，色黄白或灰白，无包膜，切面可见有多个大小不等的半透明颗粒；如为囊性增生，则可见到小囊肿，囊壁大都平滑，囊内含有黄绿色或棕色的黏稠液体，有的还有颗粒状物或乳头状物向囊腔内突出。

由于乳腺增生病的组织形态复杂，所以其组织学分类方法也多种多样。如有学者依乳腺结构在数量和形态上的异常将其分为乳腺组织增生、乳腺腺病(又分为小叶增生期、纤维腺病期及纤维化期)、乳腺囊肿病三大类；也有的学者依乳腺增生的基本组织改变将其分为小叶增生、纤维化、炎性、囊肿、上皮增生、腺病六种类型。也正是由于其组织形态学上的复杂性，所以才造成了本病命名上的混乱性，如小叶增生症、纤维囊性乳腺病、良性上皮增生症、腺病等。

乳腺增生病按导管上皮增生的形态可将其分为四级：Ⅰ级：不伴有导管上皮增生，此级发生率为70%；Ⅱ级：伴有导管上皮增生，但上皮细胞不呈异型性，其发生率为20%；Ⅲa级：伴有导管上皮增生，上皮细胞呈轻度异型性，发生率为5%；Ⅲb级：伴有导管上皮增生，上皮细胞呈重度异型性，发生率为5%，此级恶变率最高，可能恶变率为75%～100%（图4-2-2）。

图4-2-2　乳腺增生导管结构变化

■三、临床表现及分型

乳腺增生有很多类型，有的完全是生理性的，不需特殊处理也可自行消退，如单纯性乳腺增生症，有的则是病理性的，需积极治疗，尤其是囊性增生类型，由于存在癌变的可能，不能掉以轻心，下面就按照乳腺增生不同的类型分别讲述其治疗。

1．乳痛症，也叫单纯性乳腺增生症在少女和年轻患者中最为常见，其原因是由于性腺激素分泌旺盛及变化波动较大的缘故，以明显周期性乳腺胀痛为特征，月经后疼痛自行消失。疼痛以乳腺局部为主，但有时疼痛可放射至同侧腋窝，胸壁，有时甚至放射至肩背部，常影响睡眠、工作与学习，由此而引起焦虑不安，情绪激动的患者还不少。这类增生属于正常的生理现象，病人首先不必过度焦虑和着急，只要调整情绪，保持平衡，一般升高的内分泌激素都可以慢慢地得到纠正，各种症状都可以自行消失。如果疼痛较明显，也可采用具有疏肝理气功能的中药服用，一般都可以收到良好的效果。

2．乳腺腺病本类型的病变基础是乳腺内的乳腺小叶和乳腺管均有扩张及腺体周围组织增生。

3．囊性增生病有人称本类型的增生病才是真正的病理性增生症。它以乳管上皮细胞增生为主要病变，乳腺内出现的肿块多为弥漫性增厚，有部分患者呈局限性表现，且呈椭圆形的囊状物居多，很容易与乳腺纤维腺瘤混淆。此类增生可能发展为癌变，常常引起患者的担心和恐慌。因此一旦确诊，就要提高警惕，积极进行系统治疗。

■四、诊断

随着女性保健意识的增强，乳腺自我检查逐渐在乳腺病的诊治、普查、健康教育中起到重要的作用，对于乳腺科门诊就诊的病人，专科医生或者护士应该向她们普及这种方法。自查时间应在月经之后的一周进行，轻度乳腺增生虽然在月经前会出现症状，但检查不应在月经前。因月经乳腺组织充血，整个乳腺肿胀，自我检查容易判断错误。检查中尤其要注意那些同一位置已持续一两个月存在的所有肿块。

（一）乳腺增生自我检查步骤

乳腺自我检查方法如下：

视：面对镜子双手下垂，仔细观察两边乳腺是否大小对称，有无不正常突起，皮肤及乳头是否有凹陷或湿疹。

触：左手上提至头部后侧，用右手检查左乳，以手指之指腹轻压乳腺，感觉是否有硬块由乳头开始做环状顺时针方向检查，逐渐向外约三四圈，至全部乳腺检查完为止，用同样方法检查右乳腺（图4-2-3、图4-2-4）。

图4-2-3　乳腺自查图1

图4-2-4　乳腺自查图2

卧：平躺下来，右肩下放一个枕头，将右手弯曲至头下，左手指腹以乳头为中心开始触压做环状顺时针方向检查，逐渐向外约三四圈至全部乳腺检查完为止，用同样方法检查左乳腺。

拧：除了乳腺，亦须检查腋下有无淋巴肿大，最后再以大拇指和食指压拧乳头，注意有无异常分泌物。

特别提示：如果女性出现经常性乳腺疼痛，有肿块、有异常分泌物等症状，一定建议及时到正规医院做专业检查。

（二）症状

此病的临床表现以乳腺肿块，乳腺疼痛为基本表现，大约80%的患者有乳腺疼痛的症状，多双侧，也可单侧疼痛，疼痛性质分为胀痛、刺痛、窜痛、隐痛或触痛，可放射至腋下或肩背部，乳腺疼痛的表现常不稳定，在月经前可加重，也常在情绪变化、劳累、天气变化时加重。连续3个月或间断疼痛3～6个月不缓解。也表现为乳腺肿块或乳头溢液。一侧或两侧乳腺发生单个或多个大小不等、形态多样的肿块，肿块分散于整个乳腺，与周围组织界限不清，与皮肤或深部组织不粘连，推之可动，可有触痛，可随情绪及月经周期的变化而消长。部分病人可有乳头溢液或瘙痒，溢液呈淡黄或澄清，少数有咖啡色。

（三）临床检查

这是专业乳腺检查的第一步，30岁后的女性应每年定期做一次检查。检查内容包括：乳头有无凹陷、上抬、溢液；乳腺有无肿块和酒窝症；双乳位置是否一致，颜色有没有改变。

■五、辅助检查

（一）红外线扫描

该检查主要是利用正常组织和病变组织对红外线吸收率的不同，而显示透光、暗亮等不同的灰度影像来诊断乳腺疾病。由于这项检查速度快、无放射性因而在体检中常作为乳腺疾病的初筛检查。另外，红外线扫描尤其适合妊娠期和哺乳期的女性进行筛检。近红外扫描可见云雾状、片状、棉絮状或点状灰影，血管影呈树枝状，走行自然。

（二）B超检查

这是一种初步筛检乳腺硬块的检查手段，能用来判断肿块性质和位置。近年来B超发展很快，诊断正确率高达90%左右。超声波显示增生部位不均匀的低回声区，以及无回声的囊肿，尤其在未婚、未孕的致密型乳腺的诊断价值优于X线摄片，因为X线片不易将乳腺周围纤维增生与肿瘤相鉴别，B超则很容易鉴别。B超对乳腺增生症病人随访很方便，也无创伤，临床检查应作为首选方法。但它对直径在1cm以下的肿块识别能力较差，如果单做这项检查的话，可能会错过较小的肿块。B超对乳腺增生病表现为，光滑完整的乳腺边界，内皮质稍紊乱，回声分布不均，呈粗大光点及光斑。囊肿区可表现出大小不等的无声回区，其后壁回声稍强。

（三）钼靶检查

该检查通过将乳腺夹在钼靶机的托板上，以便固定乳腺得到清晰的图像，可检查出一些手摸不出来的细小钙化。如果能坚持每年进行此类检查，可以将患者的死亡率降低到30%～40%。女性在40岁以后，每年都该做钼靶检查。随着X线技术的改进，如与立体定位穿刺活检相结合，能发现很早期的临床摸不到肿块的乳腺癌。

乳腺增生病表现方式、形态、密度、结构有以下几种：

①结节型：孤立、密集或散在，直径3～4cm等腺体密度或稍高，以小叶增生为主。

②小片状：小球形或半圆形致密影，密度增高，以瘤样增生表现。

③大片状：肥厚型，累及一个大叶或几个小叶增生，密度不均，以高密度为主，边界清或部分模糊，致使腺体向皮肤边缘突出，形成对周围挤压表现。

④肿瘤型：表现为密度不够均匀肿块影，难与乳腺纤维腺瘤区别。

⑤Cooper韧带增粗、变形。

⑥条索状：依导管扩张程度分轻度和重度。

⑦串珠状和棉球型：重度增生，非典型增生，癌变率高。

近年来磁共振的应用，对诊断本病有一定参考价值，形状不规整，边界不清，但本病MR表现是多种多样。因此法不太经济，故临床应用目前未推广。

（四）肿块穿刺

对于明显触及乳腺肿块的患者，行多处空芯针活检病理检查，对诊断乳腺增生症有较大价值。结合X线透视下定位空芯针穿刺活检，其诊断正确率较高。

（五）活体组织检查

对诊断不清，特别是难与恶性肿瘤相鉴别者，可行活体组织检查，但是应注意：

①如果肿块小而局限者，可行包括一部分正常组织在内的全部肿物切除，送病理检查。

②如果肿块大，范围广泛，可在肿块最硬处或肿块中心处取组织做病理检查。

■六、鉴别诊断

乳腺增生病患者若临床表现不典型或没有明显的经前乳腺胀痛，仅表现为乳腺肿块者，特别是单侧单个、质硬的肿块，应与乳腺纤维腺瘤及乳腺癌相鉴别。

1．乳腺增生病与乳腺纤维腺瘤两者均可见到乳腺肿块，单发或多发，质地韧实。乳腺增生病的乳腺肿块大多为双侧多发肿块，大小不一呈结节状、片块状或颗粒状，质地一般较软亦可呈硬韧，偶有单侧单发者，但多伴有经前乳腺胀痛触之亦感疼痛，且乳腺肿块的大小性状可随月经而发生周期性的变化。乳腺纤维瘤活动度大，质地一般韧实，亦有多发者，但一般无乳腺胀痛或仅有轻度经期乳腺不适感，无触痛。乳腺肿块的大小性状不因月经周期而发生变化，病人年龄多在30岁以下，以20～25岁最多见。此外在乳腺的钼靶X线片上乳腺纤维腺瘤常表现为圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其特有的环形透明晕亦可作为鉴别诊断的一个重要依据。

2．乳腺增生病与乳腺癌乳腺癌主要表现为明确的肿块，质地硬，可活动，一般为单侧，单发。而乳腺增生表现为片状、块状增厚，无明确肿块，一般多发双侧表现。X线片、B超检查常可鉴别。

3．乳腺内脂肪瘤为局限性肿块，质软有假性波动，无疼痛及乳头溢液，也无随月经周期的变化而出现的乳腺疼痛及肿块增大现象。

4．慢性纤维性乳腺炎本病有乳腺感染史及外伤史，往往因炎症的早期治疗不彻底而残留2～3个小的结节。在全身抵抗力降低时，再次发作。反复发作为其本病的特点，很易与乳腺结构不良相鉴别。

5．乳腺癌肿瘤位居小的或中等大的乳管内，肿块不大、局限、质较硬，无随月经周期变化而出现的乳腺变化现象，多需病理协助诊断。

■七、治疗

（一）药物治疗

乳腺增生虽然是良性病，却占了门诊病人的大部分，大部分患者就诊时怀着紧张焦虑的心情，对于乳腺科医生，如何告诉患者正确面对乳腺增生，如何随诊，如何自查才是关键，这种健康教育比药物治疗乳腺增生更加重要。

首先，任何的治疗乳腺增生的药物都只能减轻疼痛症状，并不能从根本上缓解增生，目前治疗乳腺增生病绝大部分用中药疏肝理气及调理等。对于围绝经期疼痛明显时可在月经来潮前服用雌素抑制剂，如三苯氧胺10mg，PO，Bid，连用1月，有报道用维生素E治疗亦有缓解疼痛的作用，疼痛严重者可试用甲基睾丸素，但这种治疗有可能加剧人体激素间失衡，不宜常规应用。仅在症状严重，影响正常工作和生活时，才考虑采用。

（二）手术治疗

1．手术目的

（1）明确诊断，排除乳腺恶性疾病。

（2）切除病变腺体，解除症状。

（3）除去乳癌易患因素，预防乳癌发生。

2．手术指征

（1）肿块切除：增生病变仅局限乳腺一处，经长时间药物治疗而症状不缓解，局部表现无改善或肿块明显增大、变硬和有血性分泌物外溢时，应包括肿块周围正常组织在内的肿块切除病检。如发现上皮细胞不典型增生而年龄在45岁以上，又有其他乳腺癌高危因素者，则以单纯乳腺切除为妥。在作乳腺肿块区段切除时，应作乳腺皮肤的梭形(或弧形)切除，但不要损及乳晕，以便在缝合后保持乳腺的正常外形。

（2）单纯乳腺切除：乳腺小且增生病变遍及一侧全乳，在非手术治疗后症状不缓解，肿块继续增大，乳头溢血性分泌物，病理诊断为不典型增生，年龄在40岁以上者，有乳腺癌家族史或患侧乳腺原有慢性病变存在，可行单纯乳腺切除，并作病理检查。年龄在30岁以下一侧乳腺内多发增生者，可行细胞学检查，也可进行活体组织检查(应在肿块最硬的部位取组织)。如为高度增生，也行乳腺区段切除。术后可以药物治疗，及严密观察。

（3）病变弥漫及双侧乳腺：经较长时间的药物治疗，症状不好转，肿块有继续长大，溢水样、浆液性或浆液血性及血性分泌物者，多次涂片未发现癌细胞，如年龄在45岁以上者，可在肿块最明显处做大区段乳腺切除，并送病理检查。年龄在35岁以下，有上述情况者，可将较重的一侧乳腺行肿块小区段切除，较轻的一侧在肿块中心切取活体组织检查。如无癌细胞，乳管增生不甚活跃，无上皮细胞间变及化生的，可继续行药物治疗，定期复查。

（4）凡为乳腺囊性增生病行肿块切除、区段切除或单纯乳腺切除者，术前检查未发现癌细胞，术后一律常规再送病理检查。发现癌细胞者，均应尽快在短时间内补加根治手术。

（5）乳腺囊性增生行单纯乳腺切除的适应证：凡病理检查为囊性增生、上皮细胞不典型增生或重度不典型增生，药物治疗效果不佳，年龄在40岁以上，可行保留乳头及乳晕的皮下纯乳腺腺体切除。如在30岁以下，可以肿块区段切除，术后定期复查。

总之，关于乳腺增生病的治疗问题不能一概而论，应根据年龄、症状、体征以及病理类型、病变进展速度及治疗反应而综合治疗，且不可长期按良性疾病处理，而忽略恶性病变存在的可能，以至贻误治疗时机。也不能因本病是癌前病变就不注意上皮增生情况、年龄大小及病史和治疗反应就一概而论地行区段乳腺切除或单纯乳腺切除，这些都是不妥的。对于乳腺增生病的处理往往是考验一个乳腺科医生的复杂课题，它既要求能够发现早期的乳腺癌，有要求能够尽量减小对患者的损伤。