第七节 男性乳腺增生症
男性乳腺增生症（gynecomastia，GYN）临床较为少见。近几年发病率较以前有明显的增高，因其发病原因涉及多个方面，不但与机体内分泌有密切的关系，现认为和环境污染也有密切的联系。其可能是一种单一的疾病，也可能是某些恶性肿瘤或其他严重疾病的最初的外在表现，故其诊断与治疗是临床医生较为关注的问题。
■一、病因
1．血循环中性激素水平紊乱Lewin首先明确提出GYN性激素紊乱有两种情况：一种是雌激素增多，另一种是雌激素/雄激素比值增高，使得血液中有生物活性的游离雌激素/雄激素比值增高，促发男性乳腺增生。
2．组织对激素的反应发生改变有些情况下血循环中性激素水平正常，但组织对激素的反应发生了改变，雄激素受体对睾酮不敏感，在乳腺局部形成了雌激素/雄激素比值失调，雌激素作用相对增强而造成乳腺增生。
3．性激素代谢障碍性激素代谢障碍，与GYN发病关系密切。Braunstein报告雄激素的雌激素芳香化增强是GYN重要的病理机制，芳香化酶抑制剂表现出对GYN的治疗作用。睾丸分泌雌激素增加：见于下述2种情况：睾丸肿瘤，支气管癌和其他肿瘤使雌激素产生增加。真两性畸形：真两性畸形病人的性腺含有卵巢和睾丸两种组织，在青春期阶段可出现女性化和男性化的混合性表现。
4.下丘脑垂体及其控制下的内分泌轴的功能或器质性改变促性腺激素可影响雌激素/雄激素的比值，也能增强芳香化酶活性，使睾丸产生雌激素增加。
5．综合因素有学者用免疫组织化学法测定了GYN乳腺导管上皮细胞的ER、PR、T、E2水平，结果GYN比正常对照者血清E2水平明显增高，乳腺导管上皮细胞ER、PR阳性率较高，表明男性乳腺发育与雌激素水平及乳腺ER、PR相关，E2升高和E2/T比值改变可作为GYN发病的整体因素，而ER阳性表达是发病的重要局部因素。
6．医源性因素Ockrim等报告前列腺癌的雌二醇透皮疗法，约80%病人会发生轻中度的GYN。
7．肥胖因素肥胖可诱发乳腺发育，且二者呈正相关。不良饮食行为(如摄食量大、进食快、爱吃零食，经常喝饮料等)和不良生活习惯(如少动爱睡、爱看电视、经常玩电子游戏等)等易导致肥胖，因此生活习惯和行为在GYN发生中的作用日益受到重视。
8．原因不明约有一半或一半以上的GYN找不到明确的原因，各种激素测定均正常，临床上通常将此诊断为特发性GYN，但最新研究认为其可能与环境污染有关。环境污染物中有一些是类雌激素样化合物，如烷基苯酚类、双酚类、邻苯二甲酐酸类、多氯联苯类物质、有机氯农药及二英类化合物等，可进入人体内可产生性激素样作用。该类化合物是脂溶性，故大多有生物蓄积和生物放大作用。
■二、病理学特点
肉眼观察有弥漫型和分散型两种。前者肥大区边缘不清，弥漫增生的组织融合到周围组织内；后者呈局限性增生，边缘分明。
光镜观察，特点是乳腺管出芽数量增多，腺管上皮增生明显。有时呈低乳头状，间质为大量的成纤维细胞，内杂脂肪组织，管周组织疏松，呈黏液水肿样，伴有毛细血管增生的轻度淋巴细胞浸润。
■三、男性乳腺增生症的分类
生理性男性乳腺增生症在男性一生中，有三个阶段出现的乳腺增大可以看做是生理性的，而不是一种病理性表现。
（一）新生儿男性乳腺增生症
约有50%以上的新生儿出生时乳腺增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环，作用于乳腺组织引起的。通常在数周内消退，个别病例持续更长一点时间。
（二）青春期男性乳腺增生症
正常男性青春期阶段可出现一过性乳腺增大。发生率约为39%，也有高达50%～70%的报告。出现青春期男性乳腺增生症的年龄多在13～14岁。多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称，一般一侧较另一侧大。两侧乳腺增生出现的时间也可不一致，持续数月至1～2年，绝大多数在20岁前增生的乳腺自然消退，仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。青春期乳腺增生的确切原因还不清楚，可能有以下两种原因：一是伴乳腺增生症的男孩平均血浆雌二醇水平较高。在男孩血浆睾酮达到成人水平之前，血浆雌二醇浓度已达到成人水平，因而雌激素与雄激素比值增高。二是青春期阶段乳腺局部的芳香化酶作用增强，局部雌激素形成增多，导致青春期男性乳腺增生症。
（三）老年性男性乳腺增生症
健康老年男性可以发生乳腺增生症，在作诊断时首先要排除是一些疾病的一种外在表现。老年男性乳腺增生症的发生率较高，一组老年男性尸检的结果为40%。另一报告在50～69岁的住院男性中高达70%。但老年男性常有各种疾病，如心血管病、肝脏病、肾脏病，而且常服用多种药物，这些因素均有可能引起乳腺增生，使老年男性乳腺增生症的发生率以及发病原因难以做出正确估计。关于老年性男性乳腺增生症的原因有以下解释：老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降，雌激素和雄激素的代谢已发生变化，血浆总睾酮，游离睾酮的平均水平下降，老年人身体组成中脂肪含量增高，使外周组织的芳香化酶作用增强，血浆LH和FSH水平升高，血浆睾酮水平的昼夜节律变化消失或减弱等。这些足以使乳腺组织中睾酮与雌二醇的比例
发生改变而使乳腺组织增生，因此在没有其他疾病的状况下也可出现男性乳腺增生。
■四、临床表现
GYN临床类型及特点：①弥漫型:乳腺呈弥漫性增生肥大，无明显孤立性结节，伴有轻微压痛。②腺瘤型：呈孤立性结节，活动良好，无粘连，周围界限清楚，无压痛，此型应与乳腺癌相区别。③女性型：双侧乳腺呈对称性肥大，无明显结节，挤捏乳头有时可见白色乳汁样分泌物，外观颇似发育的少女乳腺。
■五、辅助检查
1．实验室检查检查目的是明确病因，常规检查肝肾功能。内分泌检查包括血清E2、黄体化激素、性激素结合蛋白、绒毛膜促性腺激素、催乳素、及甲状腺功能测定。
2．钼靶检查GYN的X线特征是乳头后方可见扇状或分支状的致密影，由于操作比较困难，临床一般不选择对GYN病人行钼靶检查。
3．超声检查超声检查对于男性乳腺，可较直观显示乳腺大小、形态和内部回声，可为GYN的诊断、治疗及鉴别诊断提供重要依据。
4．空心针活检(CNB)空心针活检可以明确是否是乳腺增生，如果证明是良性，就可以避免外科切除。
■六、诊断
根据病史、体征一般即可诊断GYN，必要时可辅以X片特殊检查等方法，以明确病因和为治疗方式选择提供依据。
仔细询问病史，主要是询问服用药物史、肝病史、肾病史、性功能障碍史、工作生活的环境状况等，详细的体检应明确病变大小，单侧还是双侧，有无分泌物和触痛，并检查第二性征等。
实验室检查，应常规检查肾功能和FSH、LH、PRL、E2等。将超声为一线影像学检查方法，当怀疑恶变时应选用空芯针活检(CNB)。
■七、鉴别诊断
本病需与以下情况鉴别：①假性GYN：假性GYN是指由于脂肪沉积而引起乳腺增大，亦称脂肪性乳腺，多见于肥胖男性或在营养不良恢复期时，双侧乳腺呈对称性肥大、隆起，乳腺内无肿块扪及，无触痛，乳腺X线片上不能看到乳腺导管增生或乳腺密度增高区。高频超声探测男性乳腺，乳腺与周围脂肪、肌肉组织声像图特征不同，不难与GYN区别。②男性乳腺癌：多见于老年男性，常为单侧乳腺内孤立肿块，肿块质地坚实，边界不清，常无触痛，可出现乳晕皮肤粘连及腋窝淋巴结肿大，少数可见血性乳头溢液。X线检查显示，肿块多位于乳腺外上1/4部位，呈偏心性，边缘不清，呈毛刺状伸展；而GYN的肿块位于乳晕后，呈中心性，边缘较光滑、整齐。应尽早做CNB和病理切片检查确诊。
■八、治疗
（一）病因治疗
积极治疗原发病。
（二）药物治疗
①雄激素制剂：睾酮对有睾丸功能减退的病人有良好的疗效。②三苯氧胺(Tamoxifen，他莫昔芬)：为雌激素拮抗剂，能使增生乳腺减小。③克罗米芬(Clomiphene)：为抗雌激素药物，作用明显，可减轻中年人的乳腺发育，但本身可导致乳腺发育，副作用较大。④丹那唑(Danazol)：为抗绒毛膜促性腺激素药，可减轻疼痛和乳腺发育的程度，但有水肿、恶心、脂溢性皮炎、体重增加等副作用。⑤芳香化酶抑制剂：Miller等报告芳香化酶抑制剂可用于GYN治疗33例取得较好疗效。如睾内酯能抑制体内雄激素芳香化，使雌激素生成减少，有研究表明其对青春期GYN疗效较好。
（三）外科手术治疗
目前认为，当GYN病程较长，增生腺体已被纤维组织和玻璃样变所替代，即使病因去除后也不能完全消退，内科治疗难以奏效时，需给予手术治疗。
主要指征：①乳腺直径> 4cm，持续24个月不消退者；②有症状者；③可疑恶性变者；④药物治疗无效者；⑤影响美观或病人恐癌症要求手术者。
GYN的现代整形外科手术方法大体上可分为三类：锐性切除法，抽吸法及抽吸加锐性切除法。
1．锐性切除法均采用较小的切口，切口多选择在乳晕内、乳晕周围、腋窝等术后瘢痕小而隐蔽的部位。该法具有手术后出现皮下血肿、积液、乳头坏死及乳头感觉障碍等并发症的发生率低和瘢痕小的特点。其中以环乳晕切口为首选，环乳晕切口具有暴露好、瘢痕小、去除乳腺组织彻底，较少发生乳头坏死等并发症的优点。还有学者报告内镜辅助经腋窝切口移除腺体组织治疗GYN，适合于大多数需外科治疗的患者，但花费较大，对技术操作要求高。
2．抽吸法采用负压吸引的方法，去除乳腺皮下脂肪和乳腺实质。但抽吸法能否去除乳腺实质尚存有争议。目前认为抽吸法对于以脂肪组织增殖为主的患者可达到治疗目的，并且具有损伤小、皮肤回缩快、瘢痕不明显等特点。
3．抽吸加锐性切除法抽吸加锐性切除法是近年来国外比较流行的治疗方法。有学者认为单纯吸脂术去除腺体不充分，术后复发率35%，同时合用腺体锐性切除，复发率<10%。
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