叶状囊肉瘤

第八节　叶状囊肉瘤

乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumour，PT)是一种少见的乳腺肿瘤，好发于中年妇女，约占所有乳腺原发性肿瘤的0.3%～l%，占所有乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%，容易复发和转移。2003年WHO根据叶状囊肉瘤的组织学特征推荐分为良性、交界性和恶性3个级别，但是这一观点并没有被普遍接受。一般复发在所有级别的叶状囊肉瘤中都有可能发生，但是转移只发生在交界性和恶性。叶状囊肉瘤的诊断和分级标准存在较多分歧，单纯依靠组织学特征很难预测其生物学行为及预后。

■一、病因

本病发病原因不明，可能和体内雌激素水平失调有关。有报道认为，月经初潮前后内分泌功能为不稳定阶段，性成熟早期及老年不同阶段的妇女，内分泌均发生重大变化，容易产生不协调，其中，雌激素分泌增多为叶状囊肉瘤发生的基础，故内分泌因素在病因学中有很大关系。

■二、病理特点

1．大体形态肿瘤体积差别较大，小的直径2～3cm，呈结节状，大者可为40～50cm的巨块，恶性肿瘤又较良性瘤体积略大。肿瘤边缘也较清楚，无真正的包膜。切面呈灰白色，在坏死区或脂肪肉瘤瘤样变区则带黄色。约1/3的病例肿瘤有囊腔，囊内有清澈或血性液体。更常见的是多个息肉状肿物充塞了囊腔，造成肿瘤切面的裂隙状态。肿瘤质软如肉，其中也有较硬的部分，有时可有骨和软骨化生。

2．组织形态瘤组织由上皮细胞和纤维组织两种成分构成，只是纤维组织成分增生更加活跃，构成肿瘤的主要成分。细胞排列密集，核肥大深染，似纤维肉瘤或低度恶性纤维肉瘤。在同一肿瘤中的不同切片，或同一切片的不同区域纤维细胞的密度和分化程度可以很不相同。少数病例间质成分中尚可发现分化程度不同的脂肪组织，黏液组织，甚至软骨等。诊断本病除上述成分外必须发现有上皮细胞成分，否则和乳腺肉瘤难于区别。

3．免疫组化很多研究发现免疫组化在确诊叶状囊肉瘤及其组织学分类方面并没有决定性作用。但其辅助诊断和鉴别良、恶性及发现肿瘤的转移潜能及恶性潜能上还是有一定帮助。LAP在良性叶状囊肉瘤中的上皮和间质均表达阳性，但是在恶性叶状囊肉瘤是呈阴性表达。C-kit、ER在恶性叶状囊肉瘤时间质细胞表达阳性，但是在良性时不表达。同时以CD75和CD117作为对比，前者多在良性中呈阳性，少数恶性病例呈局灶性阳性；CD117与之正好相反，主要在恶性病例中呈阳性，很少在良性病例中表达。Actin在恶性叶状肿瘤中呈阳性，但它的表达和核分裂象的多少密切相关(>5/10HPF)；Ki-67在大多数交界性或者恶性叶状囊肉瘤中呈间质细胞阳性，且其增殖活性与肿瘤向恶性进展的形态学的表现相关。Ki-67在恶性中的表达指数是良性的8倍左右。需要明确的是免疫表型和肿瘤的大小无关，而且不能够预测肿瘤的复发可能。

■三、临床表现

叶状囊肉瘤可发生于任何年龄，一般好发于中年妇女。在西方国家平均年龄是40～50岁。但是在亚洲国家发病年龄相对较年轻，平均年龄仅为25～30岁，而且亚洲妇女有较高的复发率。随着级别的增高，年龄和体积都会随之增加，恶性叶状囊肉瘤要比良性患者年龄大2～5岁。男性亦可发生乳腺叶状囊肉瘤，但非常罕见。最常见临床表现为局部无痛性肿块，患者几乎都因为发现肿块而就医，也有少数病人有刺痛或轻度胀痛。在临床查体时一般可触及1～3cm肿块。文献报道肿块最大者可达40～50cm，质地可硬可软，多数为单侧发生，双侧者极少病程1个月至10余年不等，最长可达成40余年，平均4.5年。肿瘤生长一直是缓慢的，但大多数是一向缓慢而近期迅速增大，如短期内迅速增大者可导致皮肤拉伸变薄，使静脉清晰可见，并且会引起局部皮肤缺血而发生溃疡。需要注意的是在一些良性病例中也会出现类似恶性的症状，如疼痛、乳头下陷、皮肤粘连等。青春期发生的PT可出现肿瘤自发的梗死，导致乳头血性溢液。所以，并不能单纯依靠临床表现和检查来判断PT的良、恶性，对于一些巨大的、间叶源性可疑叶状囊肉瘤的患者，应仔细检查。少数病人可有腋窝淋巴结肿大，但也通常没有转移。

■四、诊断

在临床上凡遇到乳腺内巨大肿瘤者应首先考虑本病之可能。查体时可见瘤灶多很大，许多病人甚至占据全乳，肿块呈圆形或分叶状，表面不平，质地坚韧，有时可有弹性感或囊性感，界限清楚，活动性好，少数肿块有压痛，患侧腋淋巴结因增生反应可触及，但罕见转移。

■五、特殊检查

①B超主要显示圆形或分叶状的肿物，不透明，与周边组织界限清晰，小的病灶边缘界限稍模糊。钙化不常见，而且在良、恶性叶状囊肉瘤中无明显差别。虽然超声检查并不能确诊乳腺叶状肿瘤，但是在鉴别良、恶性上还有一定的帮助。在过去彩色多普勒超声，可根据内部的血管生成来区分良性、交界性和恶性，因为后两者的血管生成要多于良性病变。过去认为肿瘤内发现血流信号是诊断恶性病例的指标之一，然而随着现代科学的发展，彩色多普勒超声的敏感性增高，医生们在许多良性病例中也发现了血流，所以现在认为超声发现肿瘤内部血管生成和血流的出现并不能很好鉴别良、恶性，但是如果肿瘤内血流信号增多增强，还是提示是交界性或者恶性叶状囊肉瘤。总而言之，叶状囊肉瘤可能存在一些提示恶性的超声学和彩色多普勒超声的特点，如肿瘤内部低回声、肿瘤的血流情况、较高的RI、PI和V等，特别要指出的是一般认为囊性结构多见于恶性叶状囊肉瘤。但这些都不能明确地诊断为恶性，仍需要组织学的最后确诊。

②钼靶X线检查见边缘清楚的球形或椭圆形致密影，大的肿瘤亦可呈波浪形或多囊形，小的肿瘤可见边缘清楚的球形椭圆形或有分叶的均匀致密影，边缘光滑，没有毛刺现象；大的肿瘤外形呈波浪形或多囊形，偶见钙化。与癌肿不同的地方是皮下脂肪层仍完整。

③液晶热图检查：瘤体区域皮温较高，和周围正常组织皮温可相差3℃以上。

④血管造影：可行动脉和乳腺皮下静脉造影，可见肿瘤有明显的血液供应和皮下静脉扩张。

⑤穿刺细胞学检查：对本病的辅助诊断可靠性较小，因为肿瘤不同部位的间质细胞增生和异型的程度不同，所以很难作出准确的诊断。

⑥手术中冰冻切片：切除标本后，可在2～3个不同部位切取2～3块瘤组织，然后作连续切片检查，一般不易漏诊。

■六、鉴别诊断

临床上乳腺叶状囊肉瘤应注意与乳腺癌、乳腺纤维瘤和恶性肉瘤相鉴别。

（一）乳腺癌

①叶状囊肉瘤病程长，生长缓慢，而乳腺癌病程较短。

②叶状囊肉瘤多数体积较大，凹凸不平呈结节分叶状，部分实质如橡皮样有弹性，部分呈囊性。而乳腺癌体积较小，无分叶，质地较硬，无囊性，无弹性。

③叶状囊肉瘤周界清楚，仅少数向周围间质胸肌浸润。而乳腺癌边界不清，可向周围组织浸润。

④叶状囊肉瘤系膨胀性生长与皮肤不粘连，由于瘤体大影响静脉回流大多数表面有静脉曲张，随着肿瘤增大，皮肤张力大而菲薄，光滑呈水状，有时可引起压迫性坏死。而乳腺癌为浸润性生长可与皮肤粘连，出现“橘皮样”变，表面静脉曲张不多见。

⑤叶状囊肉瘤乳头正常，但可有推压移位，乳头溢液少见。而乳腺癌位于乳晕下，多数与乳头粘连，乳头抬高或内陷。

⑥分叶状囊肉瘤腋窝淋巴结转移较少见，而乳腺癌腋窝淋巴结转移较常见。

(二)乳腺纤维瘤

①乳腺纤维瘤初起时生长较快，以后生长逐渐缓慢。而叶状囊肉瘤开始较为缓慢，以后突然长大。有的病例生长较为迅速，在几个月内增长为很大。

②乳腺纤维瘤体积较小，不超过5cm表面光滑，边界清楚，质地均匀一致，无分叶，而叶状囊肉瘤体积大多为10～20cm，表面凹凸不平有分叶，质地不均匀。

③乳腺纤维瘤可为多发性的，也可为单发的，而叶状囊肉瘤多为单发。

④乳腺纤维瘤多发生在青年妇女，50岁以上较为少见，而叶状囊肉瘤不仅在中青年妇女可见，而在老年妇女亦可见到。

（三）恶性肉瘤

主要依据病理检查进行鉴别。

■七、治疗及预后

（一）治疗

本病首选手术治疗为佳。放化疗对恶性叶状囊肉瘤有一定效果但不甚理想，应慎重选择在术中可行快速冰冻切片，根据结果来选择正确术式，往往手术后可彻底治愈。对良性肿瘤可行局部完整切除对巨大肿瘤则宜行单纯乳腺切除术。对恶性肿瘤应根据瘤体大小，与周围组织有无粘连及有无腋淋巴结转移等情况，来决定是否行单纯乳腺切除或标准乳癌根治术。术后根据病人具体情况和临床分期给予放疗或化疗。对术后复发者可再行手术酌情扩大手术范围，仍可获得较理想的疗效。

本瘤是轻微浸润性生长，虽然边界清楚，但如果手术切除不彻底极易复发。因此手术时应适当扩大周围组织切除范围。恶性瘤术后极易复发，但很少发生转移，即使转移，大多数经血行转移到肺、脑、骨、肝等处，很少发生淋巴结转移，故有学者认为手术时不必要进行淋巴结清扫。

（二）预后

乳腺叶状囊肉瘤以手术切除为主，完全切除后，一般预后良好。良性者如手术切除不彻底，局部亦可复发，而再次行广泛切除后仍可获得较好的效果，部分恶性型手术虽可局部治愈，但如发生血运转移，常导致严重后果。本病的特点为：局部复发常在手术后2年内，一般认为年龄因素及肿瘤大小对复发影响不大，主要的影响因素是组织类型和其生物学特性及与手术切除范围有关。复发的病例要注意，有时病变变得更易侵犯性生长的类型，但多数良性型者经过进一步局部扩大手术取得较好的效果，也有发展成与原来肿瘤不同的组织类型。对化疗、放疗的效果尚无一致的评价。