乳腺癌手术治疗总论

第一节　乳腺癌手术治疗总论

最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明，18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论，18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结，19世纪中叶病理学的发展认识到单纯切除肿瘤是不够的，为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点，19世纪末正式奠定了乳腺癌根治术的标准模式。20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术，50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术，70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房又根治乳腺癌的保乳手术进入临床，90年代又引进前哨淋巴结活检概念。

■一、现代乳腺癌治疗观念

现代生物学观念逐步取代了传统以解剖学为基础的概念，乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病，受体内多种因素的影响。其治疗应包括全身和局部两部分，局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果。已知的事实是：乳腺癌有良好的治疗效果，治疗手段主要有手术、放疗、化疗、内分泌和分子靶向治疗，新的方法尚未成熟，进一步提高生存率有难度；合理使用综合治疗方法，在保证现有治疗效果前提下，尽可能减少创伤，尽可能实施个体化方案，创造生理、心理双重康复的条件。

■二、手术策略

原位癌：局部切除或定位活检。

早期：保乳手术。

进展期：根治性手术、改良根治性手术或新辅助化疗肿瘤降期后保乳手术。

晚期：保守性治疗。

■三、手术介绍

（一）手术适应症

Halsted首创乳腺癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳腺癌所遵循的标准术式。近半个世纪以来，对乳腺癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术，术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳腺癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

（二）手术禁忌证

1．全身性禁忌证①肿瘤远处转移者；②年老体弱不能耐受手术者；③一般情况差，呈现恶液质者；④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

2．局部病灶的禁忌证Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤橘皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移癌；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤橘皮样水肿占全乳房面积1/3以内；③癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2.5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

（三）术中注意事项

1．切口选择切口要适当，应根据肿瘤大小而定，皮缘距肿瘤边缘勿太近，否则术后局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直疤痕组织，影响上臂功能。

2．腋窝处理腋窝解剖要细致，要尽量清除腋静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不能结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂，应立即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。

3．血管处理穿动脉要结扎牢固，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉，操作时勿损伤胸膜。

4．切口缝合缝合切口要避免张力，缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再切除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎的目的是防止造成死腔、渗血、渗液，减少切口感染机会。

（四）术后处理

①术后取平卧位；②患侧上肢内收固定于胸壁5～7d，防止活动而撕脱皮瓣（腕、肘关节允许活动）；③根据腋窝内积液情况，在术后3～14d拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。

（五）常见并发症的处理

1．气胸多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。

2．感染乳腺癌根治术后，一旦感染，常较严重，是由于手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。

3．上臂活动受限切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5d开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：①上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部；②逐渐加大向上的伸展弧度。如这样坚持活动，在出院前即能自己梳头和上下抬臂自如活动。

4．上肢水肿患侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更为常见。

（1）种类：①暂时性水肿：常因手术破坏大片软组织所致，可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。②持久性（继发性）水肿：发生率占10%，可持续数月或数年。如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3d起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻，与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。

（2）预防：术中仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血、输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。

（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1～2h。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎，但这种方法破坏性较大。肥胖病人可行低盐饮食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。