放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位

第一节　放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位

随着放射治疗设备的改进，放射生物和放射物理的进展不断促成放疗技术上的完善，以及对乳腺癌生物学行为认识的进展，放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位也在不断提升。乳腺癌的放射治疗属于局部治疗，在各期乳腺癌的治疗中发挥着不同的作用，已成为乳腺癌重要的治疗手段之一。

■一、放射治疗乳腺癌中的历史演变

自1894年Halsted医生创建乳腺癌根治术以来，乳腺癌治疗已从单纯的手术治疗发展为包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗在内的综合治疗。放射治疗用于治疗乳腺癌已有近百年的历史，但真正在技术上成熟是在20世纪50年代60C_o、高能X线和近距离治疗发展以后。

乳房切除术后的胸壁和/或区域淋巴结的放疗临床应用已超过半个世纪，术后放疗在综合治疗中的地位也一度经历了起伏，直到1997年与1998年，丹麦和加拿大发表了三项大型随机研究，其长期随访的结果中，在绝经前和绝经后腋淋巴结转移的患者中证实术后放疗加上辅助化疗和/或三苯氧胺不仅降低局部复发率，而且第一次显示提高总生存率达到统计学意义。从而全面确立了乳房切除术后放疗在乳腺癌综合治疗中的地位和价值。

近十余年来，随着国外和国内发达地区在早期乳腺癌中保留乳房治疗的广泛开展，国际上几项前瞻性随机研究表明，保乳手术加上全乳根治性放疗与瘤床加量放疗，疗效与根治术无明显差异，同时保存了患者正常或接近正常形态的乳房，从而在保障与传统根治术相同局部控制率与长期生存率的基础上大大提高了患者生活质量。其中放射治疗在保留乳房治疗中加强局部控制、减少局部复发作用是不可替代的。而对于I、II期患者选择性的乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的术后放疗，也可有效降低局部复发率，并在一定程度上提高生存率。

另外，放射治疗在局部晚期不能手术乳腺癌患者中进行术前放疗提高手术切除率，或是直接行根治性放疗。以及在局部复发或转移的对于局部区域性复发患者的放射治疗，是重要的补救性治疗措施。在转移性患者中利用姑息性放射治疗缓解症状、减少疼痛、延长生存期，也都发挥一定的作用。如骨转移患者的止痛，预防病理性骨折及脊髓压迫；脑转移患者降低颅内高压，缓解转移灶引起的神经定位症状；胸壁溃破性复发灶的止血等，可改善患者在带瘤生存期内的生存质量，并延长部分患者的生存时间。

■二、术前放疗

（一）原则

应用于单纯手术局部复发率高或肿瘤部位对扩大切除有限制的肿瘤，如局部晚期和炎性乳腺癌等；射野应大于手术切除范围。包括可能存在的亚临床灶照射剂量虽应恰当，但一般常规分割剂量不宜低于该肿瘤所要求的根治量的。放疗后间隔多长时间手术，应视放疗的时间剂量分割和总剂量而定，若大剂量、少分割、多长时间手术，应视放疗的时间剂量分割和总剂量而走，若大剂量少分割手术可在放疗后1周进行，常规剂量分割时间一般不应低于2周，但也不应超过5周。合理选择放射源。

（二）优点

放疗使癌细胞活性降低，对减少肿瘤的医源性播散有益；放疗使肿瘤体积缩小，消灭了瘤体周围的亚临床病灶，对改善肿瘤的局部控制、最大限度地保护脏器功能有益；无手术因素的干扰，肿瘤血供未被破坏，利于放疗生物效应的发挥；对术前局部分期较晚、估计切除困难的肿瘤术前放疗可提高切除率；便于放疗效果的观察。

（三）缺点

不利于组织学检查；延迟切口愈合；病例选择不当时，可能会因肿瘤对放疗抗拒而延误手术的最佳时机。

（四）展望

术前放疗需要研究的问题包括最佳适应证、最佳放疗剂量和剂量分割、放疗与手术的最佳间隔、最佳照射范围。

■三、术后放疗

（一）原则

术后放疗的目的主要是弥补手术切除的不足，手术与放疗间隔的时间不宜过长，原则上保留乳腺术后不超过12周，根治术后不超过24周。术中应对术后放疗的必要性做出估计，以便为术后放疗做准备工作、如术中以银夹标记出肿瘤范围。严格标志转移淋巴结的水平等。可能时，采用一定手段将区域正常组织固定；照射野范围之外，术后放疗剂量应视情况而定。

（二）适应症

术后有肉眼癌残留及组织学镜下切缘癌阳件者；术后有潜在癌残留的病例，也应考虑术后补充放疗；乳腺癌保留乳房术后的全乳放疗及瘤床缩野追加放疗，以便彻底消灭亚临床灶；乳腺癌根治术后伴腋淋巴结转移特别是转移淋巴结数目较多或淋巴结突破包膜的病例；炎性乳腺癌或局部肿瘤大于5cm伴或不伴腋淋巴结转移。术后放疗的优势在于定位准确、指征明确。缺点是手术所致的局部区域血供差、氧效应低以及短期内无法判断疗效等。

（三）“夹心”放疗

“夹心”放疗是指术前放疗+手术+术后放疗的“三明治”式治疗模式，目的在于综合手术、术后放疗的优势，避免或减少不利因素，放疗的中断是明显的缺陷。

（四）术中放疗

术中放疗是近年来研究较为活跃的课题之—，目的在于避免或减少放疗对肿瘤周围正常组织的辐射损伤，提高肿瘤局部控制率，技术问题及远期效果尚待深入研究。该方法在乳腺癌的治疗中甚少应用。

■四、总结

除上述外，治疗模式尚有：放疗与化疗的综合应用，放化疗结合的目的在于充分利用放疗的局部控制优势和化疗的系统治疗优势，以实现优势互补，提高肿瘤的局部控制率，减少远处转移率，改善病人的生存质量。手术、化疗、放疗的综合应用，这是现代恶性肿瘤治疗的总趋势，手术、放疗、化疗联合应用以期提高局部控制率，降低远处转移率。大部分浸润性乳腺癌患者需要接受这种综合治疗方式。