根治术或改良根治术后的辅助性放射治疗

第三节　根治术或改良根治术后的辅助性放射治疗

目前，在我国大部分乳腺癌患者都接受根治性手术或改良根治术的治疗。放射治疗作为乳腺癌改良根治术后的辅助治疗，能够达到减少胸壁复发、减低区域淋巴结转移的目的。一般认为胸壁是肿瘤复发最常见的部位，对具有术后放疗指征者，应常规给予放射治疗，但对选择哪些淋巴结进行放射治疗还有争议。

■一、照射技术

（一）胸壁照射

胸壁照射可以明显降低局部肿瘤复发率，这一点是比较公认的，但急性放射反应和晚期放射并发症也不容忽视，因此，应该严格掌握胸壁照射的指征。

1．适应征一般认为，具备下述条件之一者应给与胸壁照射：①肉眼或镜下肿瘤残存；②腋淋巴结转移≥4个；③T₃期肿瘤伴腋淋巴结转移或血管/淋巴管癌检；④病灶数≥2个而且不在同一象限。

2．照射原则胸壁照射技术的选择可以参照下述原则：①X线切线照射主要用于行改良根治术者，用4～6MV X线加适当角度楔形板和表面填充物;②电子线照射多用于根治术后者，根据胸壁厚度选择适当能量的电子线，表面加适当厚度填充物;③X线或电子线调强放疗是胸壁放疗较为理想的选择；④常规剂量分割，总照射剂量45～50Gy。

（二）锁骨上区照射

锁骨上区是继胸壁之后位居第二的乳腺癌根治术后常见复发部位，Katz等报道锁骨上区复发占全部复发部位的41%，我院2396例病例资料分析也显示锁骨上区较高的转移率和复发率。

锁骨上区照射指征选择一般参照下述原则：①腋顶淋巴结转移者；②内乳淋巴结转移者；③腋窝淋巴结转移未清扫腋顶者；④不在同一腋水平的腋窝淋巴结转移≥4个。锁骨上区照射一般选择60C_o-γ射线或4～6MV X线与12MeV电子线混合照射，并采用乳腺托架和半束照射技术，常规分割，总照射剂量45～50Gy。

（三）内乳区和腋窝区照射

因为乳腺癌根治术后这两个区域复发率相对较低，而且这两个区域照射容易引发放射性心脏损伤或上臂水肿，影响病人的生存率或降低病人的生存质量。内乳区照射的指征选择可以参照下述原则并严格掌握：①腋淋巴结转移≥4个；②广泛的血管淋巴管癌栓；③肿瘤穿破淋巴结包膜。如果不具备上述指征，尽管肿瘤位于内象限也不予以照射。内乳区照射的范围一般包括1～3肋间，上界为胸廓入口，外界为胸骨中线旁开5cm。一般选择4～6MV X线与12MeV电子线适当比例混合照射，常规分割，总剂量45～50Gy。腋窝区照射的指征选择为：①腋淋巴结转移≥4个；②腋淋巴结转移率≥50%；③HR阴性和/或Her-2阳性。

■二、放疗适应症

①T₃或T₄病变；

②T₁或T₂病变，腋窝淋巴结转移数≥4个；

③T₁或T₂病变，腋窝淋巴结转移数1～3个，腋窝淋巴结检出数<10个，或有脉管瘤栓，或腋窝淋巴结阳性数与检出数的比值≥20%；

④腋窝清扫不彻底、有淋巴结包膜外侵犯、淋巴结融合成团或与周围组织粘连固定时，照射全腋窝。

降低病人的生存质量，一般不主张常规照射内乳区和腋窝区。尤其内乳区的照射还降低了化疗的耐受性，因心肌梗死或心血管疾病引起的死亡率高。据此，有不少学者提出即使要照射内乳区，也要改进照射技术，缩小照射范围，只照射同侧第l～3肋间。

■三、放射治疗技术

（一）定位方法

患者仰卧于乳腺托架上，调整托架床板高度，使胸壁走行与模拟定位机床面平行，患者矢状面与水平面垂直，患侧上肢外展，手握托架立柱，使照射部位充分暴露。健侧手臂自然放于体侧，保持最佳的姿势、舒适的体位。在胸壁皮肤找出照射野的范围，在内切线、外切线、上下界上放置铅丝作标记，在灯光野下初步确定照射野中心，在模拟机透视下调整机架(大机头)角度及床高度，使内外切线上铅丝重叠，测量肺受照的厚度，经过连续调整内外切线，使得切线野上部分和下部分受照射组织厚度均匀，射野的宽度以超出乳腺(或胸壁)轮廓1～2cm、射野内肺组织厚度在2～3cm为宜。确定腋锁野时，必须考虑到切线野与腋锁野的衔接问题，不能重叠和遗漏，可采用半野或1/4野。确定射野范围后，把各种参数(包括托架参数)都记录下来，并在患者身体上画线作标记。

（二）常用照射野

1．锁骨上下野上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘内0.5～1cm上行达上界，外界为肱骨头内缘，下界在锁骨体下缘下平行向外延伸。以3 cm深度计算锁骨上照射野为剂量参考点，50Gy，25f，5w。

2．锁骨上下区-腋窝联合野体位同上，上界与内界同锁骨上下野，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3～5cm(铅挡肱骨头)，下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下平行向外延伸至近锁骨体1/2处，直角向外下沿肺内1cm下行至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界(此下界为胸壁野上界)。这种设野既降低了肺损伤的发生，又达到控制区域淋巴结转移的目的。剂量按皮下3cm计算，腋窝中平面剂量不足由腋后野补足。这种设野的方式较常规腋窝及锁骨上下区为一野的联合野照射，减少肺照射面积22.49cm^2，减少肺照射体积55.30cm^3，使肺的放射损伤显著降低，区域淋巴结转移无增加。

3．胸壁野体位同上，内界为体中线，上界与锁骨上下野的下界共线，外界为腋中线或腋后线，下界为对侧乳腺皱襞下2cm水平或视手术范围而定。照射野必须包括手术疤痕及引流区，因此，照射野内外界和下界需根据手术疤痕情况做适当调整。常规应用B超测定胸壁厚度，通常用6MeV电子线垂直照射，50Gy，25f，5w，如果胸壁厚度<2 cm，用0.5 cm厚的组织补偿物以保护肺。

4．腋窝后野

由于腋窝淋巴结与锁骨上淋巴结不在同一深度，前面单野照射时，腋窝剂量不足部分可用腋后野补量，腋后野只照射腋窝第l、2组淋巴结，上界在锁骨下缘，内界应包括1cm肺组织，外界包括部分肋骨皮质。