局部晚期乳腺癌的放疗

第四节　局部晚期乳腺癌的放疗

对于局部晚期的患者，单纯手术或放疗的效果均不理想，所以必须采用合理的综合治疗以提高此部分患者的生存，行诱导化疗＋手术、放疗＋化疗，控制复发转移，可提高完全缓解率。

目前，诱导化疗和局部治疗(手术和／或放疗)的综合已成为局部晚期乳腺癌的主要治疗方法。文献报道诱导化疗后CR率为20%，共中l/3为病理CR；PR率为50%～60%。诱导化疗具有下列优点：①早期开始全身化疗；②使不能手术病变转变为可手术病变；③可观察肿瘤对所用化疗方案的反应，为选用合适的化疗方案提供宝贵的依据。诱导化疗与局部治疗手段综合可明显提高肿瘤局部控制率。文献报告单独诱导化疗的CR率在14%～27%之间，而诱导化疗与放疗综合后CR率可提高至42%-83%。诱导化疗后局部治疗的选择和应用尚无一致的看法，有些随机分组研究比较诱导化疗十放疗，诱导化疗+手术或诱导化疗+手术+放疗的疗效。初步结果表明不同综合疗法的局部复发率和生存率均无显著的差异，但有趋势表明在局部复发率方面以诱导化疗+手术+放疗的疗效最好。

总之，局部晚期乳腺癌的治疗中诱导化疗有很大的作用，局部治疗以放疗和手术的结合为好。在手术和放疗的时间安排方面倾向于做术前放疗，优点是可进一步缩小手术的范围，避免不必要的手术。局部晚期的患者放疗时，照射范围应包括乳腺、腋窝、锁上和内乳，若行改良根治术者，照射范围应包括胸壁区、锁骨上、下淋巴结引流区和内乳淋巴结区。

■一、根治术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗

根治或改良根治术后孤立的局部和区域淋巴结的复发率在3%～27%，约半数为胸壁复发，局部和区域复发的病人中只有一小部分适合手术治疗，大多数病人均需做放射治疗。

对于胸壁复发者，若未做过放射治疗，则行全胸壁及锁上照射；单独淋巴结复发图7-4-1），对胸壁行预防照射，预防剂量为50Gy，然后对病灶区小野加量15～20Gy；对已做过放射治疗后复发的患者，以局部野放疗，放疗结束后应行全身化疗。

（一）常规放射治疗

1．对已行腋窝淋巴结清扫的患者，术后照射腋窝对降低复发收益不大，不增加生存，而且会出现同侧上肢水肿、皮肤感觉异常及上肢乏力等并发症，所以不行腋窝照射，但若未行清扫或清扫不彻底的患者，则另当别论。

图7-4-1　改良根治术后腋窝淋巴结复发

2．内乳淋巴结是否照射目前还未达成一致。胸壁照射的适应症：乳腺原发肿瘤大于5cm，皮肤有受侵，如水肿、破溃、红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结≥20%或≥4个，应照射胸壁，可提高5年、10年生存率。

3．锁骨上区当腋窝淋巴结≥4个时，锁骨上转移率为l3%～17%，所以此组患者行术后放疗可降低锁上淋巴结转移率，术后放射剂量为50Gy。

（二）敷贴治疗

常规照射方法为胸壁6MV X或60C_o-γ切线照射或电子线垂直照射，但受肺部影响不能用太大剂量，且不规则的胸壁也使剂量分布不均匀，特别是胸壁已接受放疗的并发症更多。后装敷贴近距离放疗技术避免以上缺点。

放疗方法胸壁后装敷贴近距离放射治疗的方法首先标出要照射的肿瘤，放1cm厚的补偿胶体。透过补偿胶体可看到胸壁上肿瘤面积，画在补偿胶体上，按1～1.5cm的间隔放上施源管，用胶布固定。施源管数目与病灶有关，平均11根(4～22)。在体表画下补偿胶体的放置位置以便下次重复。参考剂量点在皮下0.5～1cm。由PLATO治疗计划系统优化出具体治疗计划。在每次治疗前根据体表品红标记确定补偿胶体的放置位置，保证补偿胶体紧贴皮肤，贴不紧之处要用沙袋压迫保证贴紧。每次治疗前后补偿胶体要平拿平放，其上的施源管用透明胶粘牢，保证位置的固定。国内有学者报道采用6MVX线切线照射，先给予患者外照射总剂量为DT50Gy，25f，5w，然后再用胸壁后装敷贴近距离放射治疗DT20～30Gy，每次250cGy，2次/d。

■二、远处转移后的放疗

乳癌远处转移很常见，据相关文献统计，30%的病人初诊时已发现远处脏器转移，50%病人术后出现远处转移。在器官转移中，骨转移较常见，另外脑转移也较常见。放射治疗对此两种转移为有效的治疗手段，一般为首选，可姑息减症、缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。

（一）骨转移

骨转移病在乳癌患者中非常常见，骨为首发转移部位者占总数的26%，但多达74%的患者最终出现骨转移。在激素受体阳性和分化好的患者中，易出现骨转移，在病人死亡前有69%发生骨转移，中位生存24个月。常见的骨转移部位依次为脊柱、骨盆、肋骨、颅骨及长骨近端。骨转移的治疗通常是姑息性的，目的是对疼痛获得足够的控制，预防或解除脊柱转移瘤的压迫，预测和稳定四肢骨的病理性骨折。有些病例，完整切除孤立的骨转移灶可以延长患者的存活期，所以对孤立的病灶放疗也可改善患者的生存，也有极少数病人可达到治愈。脊柱是最常见的骨转移部位，治疗可以缓解疼痛，保持或改善神经功能，获得机械稳定，尽可能地对局部肿瘤控制以及提高患者的生活质量，对乳癌患者的脊柱转移瘤的治疗方法包括放疗、化疗、手术及内分泌治疗，对于大多数患者，放疗是首选的治疗方法。

1．临床表现对骨转移的患者来说，有明显的疼痛区域，但也有患者无症状(约有20%)，可行X线片、骨扫描、C T和MRI等辅助检查发现、确诊。对于脊柱转移瘤的早期诊断非常重要，因为功能结果依赖于就诊时的神经状态。

2．放射治疗抑制或杀死肿瘤细胞，肢原蛋白合成增加，继之血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加，而形成新骨。溶骨性病变产生再钙化，一般于照射后3～6周开始。疼痛的缓解率85%以上。一般给予30～50Gy／2～4周／10～25次，副反应小，方便实施。

（二）脑转移

脑转移瘤可累及脑实质、脑脊膜、颅神经和颅内血管，脑实质转移最为多见，其次为脑膜转移。随着C T和MRI的广泛应用，无症状的脑转移将增加，脑转移瘤为颅内常见肿瘤，发生率为20%～40%。乳腺癌出现脑转移，发生率约14%，发生脑转移，提示预后差，若不行治疗，中位生存仅4周。即使给予积极治疗，生存期有明显延长，但预后仍非常差。

症状：主要有头疼、定位异常、精神异常、瘫痪、活动受限、感觉异常等。有的无症状，可行头颅CT或MRI确诊。

放疗并发症：脱发、早期神经系统症状加重。

预后：全脑放疗能明显改善患者的生存期和生存质量，预后与病灶数目、病理、卡氏评分、原发灶控制情况、年龄、是否存在其他器官的转移均有关。

目前可选择的治疗方法有：外科治疗、外照射治疗、X刀治疗，或依病情结合全身化疗。

①可给予激素配合全脑放疗，可使中位生存延长达6个月，一般认为全脑放疗DT4000～5000cGy／20～25次。

②全脑放疗+X刀，出于全脑放疗后，局部未控达l／3以上，所以，相关研究显示，全脑放疗局部加X刀或γ刀局部控制率为86%，中位生存为56周，野内复发为14%。对于全脑照射后残存肿瘤可行X刀或γ刀提高控制率。

③手术治疗对于脑转移病灶单发，行外科切除可迅速改善症状，改善生存，加全脑放疗可减少局部复发，是否能提高生存率目前还没有随机研究结果。