乳房再造常识

第二节　乳房再造常识

乳腺肿瘤患者在已经接受或将要接受肿瘤外科治疗，往往遗留乳房的部分或全部缺损，给患者形体及心理造成巨大创伤。例如：乳腺癌根治术，乳腺癌改良根治术，乳腺癌部分切除术，保留皮肤的乳房切除术及预防性乳房切除术等，另外对于良性乳腺肿瘤患者也同样会遇到乳房部分甚至全部切除的苦恼，这些烦恼可通过乳房再造解决问题。一般来说乳房再造没有年龄限制，只要健康状况允许均可以作乳房再造。

■一、乳房再造的历史

1906年，Tansini最早尝试用背阔肌再造乳房，因血供不足和并发症多而未能推广，但反映出了患者再造乳房的愿望。1963年，Cronin等首先采用硅凝胶假体增大乳房体积，这种方法很快被用于乳腺癌患者乳房切除术后的再造术中，并成为目前乳腺癌术后乳房再造应用最广泛的生物材料和技术。1977年，Schneider等成功地应用背阔肌肌皮瓣(LDMF)修复再造乳房，使自体组织再造乳房再次登上了历史的舞台。1982年，Hartrampf等报道应用横向腹直肌肌皮瓣(TRAM)再造乳房，因其手术失败率低，效果显著，成为目前自体组织乳房再造的主要方式之一。同年，Radovan报道了组织扩张器置入乳房再造，使假体乳房再造又有了新的突破。1989年，Koshima等首次将腹壁下血管深部穿支皮瓣(DIEP)应用于临床，它可保留腹直肌及其前鞘的完整性，减少了腹部并发症的发生。面对众多的再造方法，临床医师在决定乳房再造术式时，应该把问题个体化，选择最适合患者的方法。

■二、乳房再造原则

对乳腺癌患者施行乳房再造应从肿瘤治疗安全及整形美容两方面考虑，需遵循以下两条原则:①再造所采用的技术不干扰乳腺癌治疗的实施、疗效与预后，不影响肿瘤复发的即时检出与再治疗；②再造的乳房应达到理想的美容及功能效果，起到提高患者生活质量的目的。

■三、乳房再造时机

乳房再造手术从时机上分为即时再造和延时再造，也叫一期再造和二期再造。即时再造是在乳腺癌根治术后立刻再造乳房，和手术治疗同时进行，优点是手术一次完成，患者没有乳房缺失的体验，也就不会有因生理缺陷而带来的精神上的压抑。延时再造则是在乳腺癌根治术后一段时间再进行，一般认为乳腺癌手术后1～2年，无复发迹象者可进行乳房再造，优点是患者经历了乳房缺失的痛苦，对于再造有充分的准备和需要，能做出理性的判断，再造后不仅能恢复女性的身体曲线美，也能修复女性心灵上的缺失感，术后满意度较高，缺点是需要两次手术，所需费用增加。

研究证明，病例选择适当，乳腺癌根治术后即时乳房再造，手术安全可行，在并发症、癌复发及病死率等方面与单纯根治术相比并无差异。近年来即时乳房再造呈上升趋势。

■四、乳房再造的适应证

即刻乳房再造的适应证：理论上讲只要符合乳腺癌手术条件，术后有明显乳房不对称，并且有乳房再造要求的患者都是即刻乳房再造的适应证。

从肿瘤方面考虑，主要包括临床0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期可以行乳腺癌手术的患者。多组的研究提出了更细化的指征，包括:①广泛原位癌；②多灶性浸润癌；③肿瘤相对较大或位于乳房中央不宜行保乳治疗；④保乳治疗后局部复发；⑤乳腺癌高危人群选择预防性乳房切除。

T₁及T₂期乳腺癌在局部的复发常涉及的是皮肤及局部淋巴结，即刻乳房再造不影响对这些部位的观察，即刻乳房再造患者的五年存活率同未行乳房再造者相似。由于再造乳房不影响术后的辅助性治疗，患者没有因为乳房切口愈合困难而推迟化疗，因此对局部进展性T₂或T₃期乳腺癌患者亦可在乳腺癌根治术后行即刻乳房再造。T₄期乳腺癌患者肿瘤已侵犯胸壁，或胸壁很可能会有肿瘤复发者均不应行即刻乳房再造。但晚期乳腺癌并不是乳房再造的绝对禁忌证，Newman等报道局部晚期乳腺癌进行即时乳房再造是可行的，并未增加肿瘤复发和影响治疗。其他学者也有类似报道，但多数学者主张对局部晚期乳腺癌应进行二期再造术。远处转移是乳房再造的绝对禁忌证。由于假体置入的即刻乳房再造会影响术后放疗靶区的设置，射线分布的均匀性和增加心肺并发症的危险，同时术后放疗也会影响再造的美容效果，因此对术后需要放疗的患者不建议施行即刻假体置入的乳房再造。此外，对于在心理上还未完全接受乳腺癌诊断或希望完成辅助治疗后再延期再造的患者，不建议施行即刻乳房再造，当然，对于那些有明确心肺疾病和系统疾病的患者，也不适合做即刻乳房再造。

■五、乳房再造术式选择

乳房再造术式的选择应遵循以下原则:①根据乳腺癌根治术式及术后放疗对乳房和胸壁组织受损的程度以及组织缺损的量(尤其是否保留乳房皮肤及胸大小肌等)来选择合适的术式；②选择皮瓣转移手术时，应尽量减少供区的破坏和并发症的发生，供区与受区的处理均应遵循美容原则；③应根据术者所在医疗机构的条件及自身技术水平，尽量选择简单易行、安全可靠的术式。

（一）乳房假体植入

自从Cronin在1963年使用硅凝胶乳房假体用于隆乳后，乳房假体逐步用于乳房再造。乳房假体有硅胶、硅凝胶和生理盐水假体。根据形状及表面情况又分为圆形、解剖形以及光面和毛面等不同类型。主要适合于：①中等或较小体积、乳房没有明显下垂的患者；②以往未行放疗或术后不需放疗者;③患者不适合或不愿意接受其他术式乳房再造者;④双侧乳房再造者。在乳腺癌根治手术的同时于胸大肌及前锯肌下或转移皮瓣下置入假体再造乳房即可。假体植入是最简单的乳房再造方法，具有创伤小、形态及手感均接近正常、即刻满足患者乳腺癌术后心理需求的优点，但需要胸肌完整且局部皮肤条件良好。

也有采用在即时乳房再造时使用可调式双囊假体，扩大了乳房假体植入再造乳房的适应证，特别是解决了乳腺癌术后乳房皮肤缺损而造成的乳房过小问题，创伤小、恢复快，具备可调性，即时和延期效果均较好。

假体乳房再造的并发症主要有：感染和皮肤坏死；包膜挛缩；假体移位；假体破损，硅胶和盐水类填充物渗漏等。有报道放疗不仅易引起包膜挛缩，影响整形效果，还可使表面皮肤坏死导致假体外露、破裂等严重并发症，相关报道并发症发生率达到30%。因此若患者需要术后放疗，则可仅行乳腺癌改良根治术，待放疗结束后行延期再造术。

（二）两阶段即时乳房再造

美国MD Anderson肿瘤中心于2002年起对临床III期乳腺癌患者采用了该手术方案。将即时再造术分为两个阶段，第一阶段行保留皮肤的乳房切除术+胸大肌下扩张器埋植术，置入一枚充满盐水的毛面扩张器。如术后病理结果显示无需放疗，则进入第二阶段，行即时乳房再造术。如病理结果显示需要术后放疗，则待放疗结束后行假体置换手术。

（三）自体组织乳房再造

自体组织乳房再造可获得一个更自然、有一定下垂度、质地软、温度一致、可耐受放射治疗的乳房。自体组织可来源于背部、腹部、臀部、大腿等。应用较广泛的是背阔肌肌皮瓣(LDMF)及横行腹直肌肌皮瓣(TRAM)。

LDMF皮瓣适合于乳房切除后没有足够的皮肤和下腹部组织的乳房再造，或者在医疗上不适合选择TRAM皮瓣乳房再造者，或者以往接受过胸部放疗的乳房切除患者。对较大的乳房往往需要联合假体植入乳房再造，而对于乳房较小者可采用扩大背阔肌肌皮瓣(ELDF)自体组织乳房再造。

TRAM皮瓣可以提供较多的组织量，无需应用假体，再造的乳房形态逼真，手感柔和且术后的瘢痕与腹壁整形术一致，可被内衣遮盖，是目前乳房再造的常用自体组织。根据皮瓣的血供不同将皮瓣分为带蒂TRAM和游离TRAM，而带蒂又分为单侧蒂或双侧蒂、同侧或对侧蒂。由于TRAM具有可提供较大体积、血运较充分的自体组织，能耐受术后放疗，可用于需要进行术后放疗或胸部皮肤较紧者，再造乳房有较自然的下垂度、质地柔软、温度一致，同时去除了腹部多余的脂肪组织，腹部瘢痕较隐蔽等特点，起到腹部整形的效果，是自体组织乳房再造较推荐的术式，甚至称之为金标准手术。但该手术不适合于过度肥胖、吸烟、慢性咳喘、便秘、糖尿病、高血压、胶原组织病及既往腹部有多次手术史者。

DIEP即腹壁下血管穿通支皮瓣，也就是游离的TRAM。保留TRAM皮瓣固有优点的同时，不携带任何腹直肌，是对TRAM皮瓣的一种精细改良和完善。三种皮瓣乳房再造各有优缺点（表10-1），应结合临床情况实施。

除LDMF、TRAM皮瓣外，还有臀大肌皮瓣、大腿外侧横行皮瓣、髂腰部游离皮瓣等。由于这些皮瓣均需要微血管吻合技术，手术难度较高，同时也可造成供区瘢痕及与对侧的不对称，故应用较为受限，目前主要用于腹部或背部没有足够组织或不愿在腹部或背部留下瘢痕的患者。

表10-1　不同手术方法乳房再造比较

■六、自体组织乳房再造术后并发症

自体组织再造乳房术后并发症可分为早期并发症和晚期并发症。早期并发症主要有：血管并发症，包括静脉吻合口血栓形成、静脉瘀血及动脉缺血；皮瓣坏死；深静脉血栓形成；腹壁并发症，包括围裙状坏死、血清肿及感染；乳房皮瓣部分裂开。当发生这些并发症后，术后的放疗、化疗必将延迟。晚期并发症主要有：脂肪液化，腹壁软弱和腹壁疝，肿瘤复发等。

■七、乳头乳晕的再造

乳头乳晕再造是乳房再造的组成部分，其目的是使再造乳房更自然、逼真，提高患者的满意度。有报道可在即时乳房再造同时行乳头再造，但通常情况乳头再造在乳房再造3个月后，且双侧乳房形态已稳定的情况下进行。

乳头再造的方法有多种，既往采用游离组织移植的方法，组织可来源于对侧乳头、耳垂及小阴唇。现在最常采用局部皮瓣法，既利用新乳头部位的皮肤和皮下组织进行乳头再造，然后在乳头再造后2～ 3个月后使用皮内纹身技术以获得最好的颜色相配完成乳头再造后的着色。

在保留皮肤的乳房切除术中如能保留乳头乳晕复合体则能获得更好的美容效果。通常根据乳头乳晕复合体基底部组织术中冰冻切片结果决定是否保留。对于保留乳头乳晕复合体后是否需要对该部位放疗尚有争议。有学者认为，只要乳头基底部未受累，无须术后放疗，通过严格掌握保留乳头乳晕复合体的适应证，则不会增加术后复发率。

■八、健侧乳房的调整

一般情况下，在乳房再造术中尽量减少对健侧乳房的操作。不过，如果术前健侧乳房存在明显的过大、过小或是下垂，可以酌情在乳房再造术后进行健侧乳房的缩小、增大或是悬吊固定术。

■九、乳房再造注意事项

以下情况慎行乳房再造手术：

①重要脏器有器质性疾患或患有全身性疾病不能耐受手术者。

②有凝血机制障碍者。

③患严重糖尿病者。

④未成年患者。

⑤有肿瘤复发或转移迹象者。

⑥对手术效果有不切实际要求者。

⑦精神病患者或情绪不稳定者。

⑧各种手术方法均不适宜的患者。

⑨手术避免在月经期间进行。