背阔肌肌皮瓣乳房再造

第三节　背阔肌肌皮瓣乳房再造

随着社会的发展，审美的观念也正在发生转变。患者就医不再满足于疾患的医治，而且要求在形体上、功能上及心理上得到康复。解决乳房切除手术造成的形体残损及心理创伤已成为医生及患者越来越关注的问题，乳房再造术由此而产生、发展并逐渐地应用于临床。乳房再造的方法很多，背阔肌肌皮瓣（LDMF）乳房再造的应用较为普遍，是目前乳房再造常用手术方法之一。

■一、背阔肌肌皮瓣(LDMF)

背阔肌呈扁平三角形，起自第6胸椎以下的全部棘突和髂骨后，肌纤维上升过程中相互集中到达腋部，腱性部分止于肱骨的小结节嵴，胸背动静脉是其主要血供，其伴行神经是胸背神经图10-3-1）。

图10-3-1　背阔肌局部解剖

1906年Tansini在乳房切除后用背阔肌肌皮瓣(LDMF)修复创面获得成功，成为肌皮瓣再造乳房的里程碑。LDMF以胸背血管为蒂，可形成肌皮瓣或肌瓣，向前带蒂转移至胸部，简单易行，容易成活，手术相对安全可靠，是第一种被应用于临床的自体组织再造乳房的方法。适用于乳房良性肿瘤，保乳治疗手术后乳房部分缺损，保留胸肌的改良根治术后以及健侧乳房中等大小的患者。

LDMF的优点：①皮瓣设计灵活，可以修复锁骨下凹陷与腋前皱襞畸形；②取肌肉后供区没有明显的运动障碍，血供可靠；③手术操作简单、时间短、易掌握；④背部供区瘢痕隐蔽，并发症少。

LDMF的缺点：①对于对侧乳房体积较大的患者其组织量相对较少，往往还要结合乳房假体充填；②术中需要更换体位。

与腹直肌皮瓣的腹部皮肤相比，背部皮肤稍厚，在再造乳房的背阔肌皮瓣上掀起真皮皮瓣再造乳头时，能形成坚挺的乳头。

背部血肿或淤血是该术式最常见的并发症，年龄较大，肥胖是背部血清肿的危险因素。

■二、扩大背阔肌肌皮瓣(ELDF)

1998年Delay等通过研究发现：背阔肌周围可利用的脂肪组织可分为五个区，这五个区的脂肪组织均由背阔肌的肌皮、肌脂肪穿支血管供血。I区是位于皮瓣与背阔肌之间的脂肪组织；Ⅱ区是去除肌皮瓣皮肤部分以外背阔肌表面的脂肪组织，该部分面积较大，累积组织量很可观；III区为肩胛脂肪区，位于背阔肌的上内侧缘，作为肌瓣的延续，可以折叠使用，增加肌皮瓣的体积；Ⅳ区为背阔肌前缘的脂肪区，位于背阔肌外侧缘的前方；V区为髂骨上脂肪区，位于髂嵴上方，是背阔肌下缘的延续。

扩大背阔肌肌皮瓣是将背阔肌表面、肩胛区、髂上区和背阔肌前缘的脂肪组织形成的组织瓣一同转移，组织容量能提供足够大小、宽度、厚度的肌肉及皮下组织，以克服LDMF体积较小的缺点，而且可以保留支配其功能的胸背神经。手术不需要吻合血管，成功率较高。由于内镜技术的普及，现在可以通过腋窝的小切口同时完成乳房的部分切除、腋窝清扫、背阔肌肌皮瓣的切取及转移等操作。

ELDF可以在不需要合并假体植入的情况下进行满意的乳房再造。由于附着皮下脂肪层较厚，可大大增加乳房再造的组织量，达到增加再造乳房体积的目的。不仅使乳房获得充分隆起，而且将背阔肌脂肪筋膜瓣填充于胸壁上内侧再造乳房的周围，使再造的乳房形态、大小可更为满意。具有操作简单，安全，背部疤痕隐蔽，能填充锁骨下缺损及形成乳房腋下皱襞的优点，避免了因使用假体带来的不良并发症，能产生非常好的重建效果（图10-3-2）。

图10-3-2　背阔肌在乳房再造中的应用图示

■三、背阔肌肌皮瓣联合乳房假体的乳房再造

准备行背阔肌肌皮瓣乳房再造的患者如健侧乳房较丰满，单纯背阔肌肌皮瓣的组织量不能完全满足修复所需，可应用同时联合乳房假体完成乳房再造。先依健侧乳房形态、大小设计切取同侧LDMF，将皮瓣通过腋下皮下隧道转移至胸前，根据健侧乳房的大小，选择合适容积的假体或者扩张器置于背阔肌肌皮瓣下，调整好位置将背阔肌四周缝合数针，以确保假体不会移位。置入扩张器的患者术后注水扩张，逐渐扩张到假体额定容积（图10-3-3）。需要注意的是乳腺癌术后放疗是乳房假体植入法的禁忌证，准备行术后放疗的患者，此法也不应作为首选。

■四、背阔肌肌皮瓣的设计

利用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造，术前皮瓣的设计至关重要。传统的背阔肌肌皮瓣设计主要靠医生的经验估计，在利用排水法测量出乳房的容量后，通过超声测量出患者背部组织厚度，根据公式：乳房的容量=背部组织厚度×背阔肌的面积来决定背阔肌切取的范围。这种设计需要用背阔肌纸样反复模拟转移，其结果往往不精确。

运用计算机辅助三维重建技术可以重建背阔肌肌皮瓣及其主要支配血管，并根据分析结果建立三维模型，在重建的图像中可清楚地观察背阔肌肌皮瓣各解剖结构的形态，提供直观的数字化解剖模型。实现了平面解剖向立体解剖、组织解剖向数字解剖、静态解剖向动态解剖的更为理想的解剖模式，有利于临床医生的术前设计，也为手术的训练开辟了新的途径。也可通过三维重建技术计算出缺损乳房容积以及再造后的乳房在重力作用下的实际外形，并对所需皮瓣大小、厚度、形状及塑形方法进行分析，模拟移植皮瓣的折叠及乳房再造的美学效果，确保再造乳房术后的对称性，达到创伤最小，具有较好形态及视觉效果的乳房。这种方法也可以让患者在术前对术后效果有一定直观的评估，减少了术前的焦虑，增加了患者对手术的信心以及对医师的信任和术后的满意度。

■五、背阔肌肌皮瓣的切取和乳房塑型

患者取患侧朝上的侧位，沿设计切口切开皮肤，保留皮下0.5～1.0cm厚的脂肪，潜行剥离至肌肉、脂肪瓣的切取范围，其余脂肪保留在肌肉表面。潜行剥离时，应保持一定的皮下脂肪厚度，保持真皮下血管网，防止供区皮肤部分坏死。切取背阔肌周围脂肪瓣以后，于肌肉下向腋窝部游离。至胸背动脉的分支时，仔细操作，完善保护，背阔肌止点可切断。肌皮瓣游离后，经皮下隧道转移到胸前区，暂时固定。供区仔细止血，放置负压引流管，缝合切口。

调整患者于平卧位，进行乳房塑形。将脂肪瓣置于皮瓣下折叠塑形，固定乳房内侧、下方和外侧，与健侧对称的乳房下皱襞线的皮肤与胸壁缝合再造乳房下皱襞，放置引流管，缝合创缘。术后包扎时防止蒂部受压。

乳房再造是乳腺癌治疗的一部分，背阔肌乳房再造已取得了相当成熟的经验，证明其有不可忽视的优点和实际的应用价值。在彻底切除肿瘤及保证背阔肌肌皮瓣成活的基础上，如何最大限度地减少并发症的发生，缩短手术时间，达到治疗和美容的双重效果将是临床研究的下一个重点。