乳房发育不良的整形手术

第六节　乳房发育不良的整形手术

房发育不良是一种先天性疾患，主要为腺体组织缺少，皮肤仍光整而有弹性。发生在单侧者常伴胸大肌发育不良或缺如。也可因青春期前乳房区外伤引起。双侧者可能系发育成熟期乳腺组织对性激素不敏感所致。乳头发育可以正常。乳腺发育不良造成女性形体美缺失，使大部分患者产生消极情绪，本节介绍如何用手术的方式解决上述问题。

■一、小乳症概述

小乳症在我国女性中较为常见，可分为先天性小乳症和乳房萎缩两大类。先天性小乳症表现为双侧乳房不发育或发育不良；乳房萎缩主要是哺乳后乳房萎缩，表现为乳房扁平松垂。发育不全及内分泌影响是小乳症的主要原因。小乳症主要影响患者的体形，因乳房过小，与全身体形不成比例，胸部缺乏特有的曲线美。治疗上多以美容为目的，可行隆乳术以改善体形。

■二、病因学

乳房过小主要是由于腺体组织的缺少所致，此外与皮下脂肪及结缔组织不充分有关。可见于：

①原发性双侧乳房发育不良。

②自发性乳房萎缩，多发生在多次妊娠并哺乳后。

③体重急剧减轻或骤然消瘦后。

④某些先天性发育障碍所致乳房发育不良，如Poland综合征胸壁畸形。

■三、临床表现

病人表现为单侧或双侧乳房过小，胸部平坦失去正常轮廓。或一侧乳房过小，使胸部形态失去对称协调，同时影响病人心理。

（一）先天性小乳症

表现为不同程度的乳房发育不良或未发育，乳房呈扁平或圆盘状，乳房体积明显偏小，乳头乳晕一般发育良好。乳房未发育者，双侧乳房只是在乳头乳晕周围隆起，甚至类似于男性乳房。

（二）乳房萎缩

乳房组织较少，呈扁平状；乳头乳晕一般较大，颜色较深。部分患者因乳房皮肤弹性较好，乳房形态及体积类似先天性小乳症。部分患者因皮肤、腺体松弛及下垂，表现为轻度的乳房下垂。此外，因妊娠及哺乳的影响，部分患者乳头过长，乳晕增大。

（三）体形方面的影响

双侧乳房过小，胸部平坦失去正常轮廓，丧失女性胸部特有的曲线美。一侧乳房过小，使胸部形态失去对称协调。小乳症多双侧发生，两侧乳房大小及形态可不一样，单侧小乳者较少见。

■四、实验室检查

血液分析、尿液分析、肝肾功能、凝血功能、ABO血型+Rh因子、胸片、心电图等，必要时查乳房超声。

■五、诊断与鉴别诊断

①根据小乳症的临床表现，多可明确诊断。

②乳房形态数据的测量：包括乳房体积、横径、上下径、乳房高度、乳头乳晕的直径等方面。如明显低于上述数据的美学标准，即可诊断小乳症。

③诊断小乳症时，还需要参考患者的身高、体重、胸围及职业特点等。

■六、手术适应征和手术方法

（一）手术适应征

①先天乳房发育不全，或小乳畸形；②生育、绝育等原因致内分泌紊乱后乳房组织萎缩；③轻度乳房下垂；④先天性乳房下垂；⑤先天性双侧乳房不对称。

（二）手术禁忌证

①乳房组织有炎症，或机体其他部位有明显感染病灶者不得实施手术，须待炎症完全控制以后才可施行；②要求隆乳术者心理准备不足，患有精神分裂症或有精神异常者，不宜手术；③要求不切实际者，要慎做或不做。

（三）手术治疗

小乳症可以行以增加乳房内容、增大体积、改善外形为目的的隆乳术。目前隆乳术所采用的材料可分为医用高分子材料与自体组织两大类。医用材料中以硅凝胶乳房假体为常用材料，自体组织可采用颗粒脂肪移植，必要时可应用肌瓣或肌皮瓣等。植入乳房假体的手术切口有腋部、乳晕及乳房下皱襞切口三种。乳房假体植入层次有乳房下、胸大肌下及双平面（假体同时位于乳房下及胸肌下）。颗粒脂肪移植隆乳多采用注射法，每次注射的脂肪量不可太多，以少量多次为原则。

1．麻醉可选择全麻、高位硬膜外麻醉或肋间神经阻滞加局部浸润麻醉。

2．切口常选用下列三种切口。

（1）乳晕切口：该切口沿乳晕周边约3～4cm，瘢痕不明显。比较适合假体位于胸大肌下的方法。

（2）乳房下皱襞切口：该切口位于乳房下皱襞，长约3～4cm，易剥离，显露较好。但术后瘢痕较明显。

（3）腋窝切口：该切口一般沿腋窝顶部皮纹方向或腋前皱襞皮纹方向，切口长3～4cm。比较隐蔽，但是由于距离乳房较远，剥离范围较大，创伤相对也较大。

3．剥离范围内侧到胸骨缘，外侧到腋前线，上界达锁骨下区，下界达乳房下皱襞。但也可以根据乳房假体来确定剥离范围。

4．假体填充位置

（1）乳房后间隙：该层次易剥离，术中创伤小，术后手感较好。但是术后纤维组织包膜挛缩而发生形态变异的发生率相对较高。

（2）胸大肌后间隙：该层次的优点是术后乳房因纤维组织包膜囊挛缩而变形不十分明显，且发生率相对较低，但是术中剥离范围大，显露稍困难，创伤相对较大。

（3）双平面间隙：假体置于乳房腺体后与胸大肌形成的腔隙中（图10-6-1，10-6-2）。

图10-6-2　胸大肌后假体置入图

图10-6-1　乳腺腺体与胸肌后双平面假体置入图

（四）手术要点

1．乳晕切口在乳晕下方的周围作长约1/3～1/2或3～4cm的半圆形切口，切开皮肤、皮下组织、乳房组织，深达胸大肌筋膜。欲将假体置于乳房后间隙，在乳房和胸大肌之间分离出一个腔隙；若假体放在胸大肌后间隙，需在胸大肌作一纵行切开并在胸大肌后分离出一个腔隙。将乳房假体植入腔隙内，然后依次缝合创面即可。

2．乳房下皱襞切口沿乳房下皱襞作一长约4cm的切口，切开皮肤、皮下组织至肌肉筋膜，用组织剪分离出乳房后腔隙或胸大肌后腔隙，将乳房假体置入腔隙后依次缝合。

3．腋窝切口沿腋窝顶部皮纹方向或腋前皱襞作一长约4cm的切口，切开皮肤、皮下组织达深筋膜表面，显露胸大肌外侧缘，切开深筋膜，钝性剥离进入胸大肌后间隙，然后充分剥离所要求之剥离范围，用拉钩提起深筋膜切口，将乳房假体置入胸大肌后腔隙，依次缝合筋膜、皮下组织和皮肤。在乳房周围和腋窝放置敷料后用胸带给予适当加压包扎以防止乳房假体上移。注意在该法剥离腔隙下缘时一定要充分，否则术后极易发生乳房假体上移，严重者可至腋窝。

■七、围术期处理

①术前、后饮食：全麻手术，术前6～8h禁食水。全麻术后6h可开始进少量水及食物。

②术前、后照相：所有患者在术前、后都要做照相记录，体位包括正位、左右侧位和左右斜位5张照片。

③术前特殊检查：全面体检化验，乳房B超。无严重内科疾病及局部感染灶者方可手术。

④术前用药：术前1个月停止服用避孕药、雌激素等类药物及阿司匹林等易引起凝血机制障碍的药物。

⑤术前手术设计：根据患者自身条件及要求，决定选用乳房假体的类型及大小。与患者充分交流后决定手术切口及假体植入层次。

⑥术前术区准备：术前患者站立位时用标记笔标定手术切口与剥离范围。上界位于第2肋间，下界位于第6肋间，内侧到胸骨旁线，外侧到腋前线。术前1d手术区需要备皮与适当的清洁。

⑦术中体位：仰卧位，双上肢外展70°，并予以固定。

⑧术后用药：术后常规使用广谱抗生素3d左右，酌情使用止血药。

⑨术后观察指标：a.体温：患者术后2～3d可能出现发热，如果不超过38℃，属正常的吸收反应。但如果4～5d后出现高热（体温大于38℃），应考虑是否有感染，鉴别是术区还是其他区域感染（如感冒等），必要时检查伤口及乳房皮肤有无红肿，如支持治疗无效，伤口出现波动感时，应确诊为感染，需开放创口，取出假体并充分引流。b.体位：隆乳患者术后早期应取半卧位，鼓励患者早下床活动。如乳房假体埋置于胸大肌后间隙，术后患者两周内避免做上举、持重或其他剧烈活动以限制由于胸大肌的强力收缩活动引起的假体移位。c.疼痛：术后患者常自觉疼痛，可给予止痛药物治疗，有条件时可请麻醉医生给予镇痛泵给药。d.引流：术后观察引流情况，引流管是否通畅，注意引流量及颜色。如患者术区持续疼痛，引流物为鲜红色血液，且量较多时，应该考虑是否存在活动性出血及血肿。引流出液体为淡红色且低于20ml时可以拔管，然后佩戴定型乳罩。

⑩术后换药：良好的包扎可起到支持固定乳房，便于乳房塑形、减轻疼痛和手术后恢复，一般术后3天换药，以确定两侧乳房外形是否对称。尤其是腋窝切口时更应注意在72h观察乳房假体是否上移，若有上移时应将假体向下推移至正常位置后，重新给予加压包扎、固定，并嘱患者尽量减少双上肢活动。术后7～10d拆线。

■八、术后早期并发症的处理

①出血及血肿：较为常见的并发症，应予避免。不应在月经期间手术；手术前应作血细胞及出、凝血时间检测，排除有凝血功能障碍的可能；术中囊腔制备完成后，用热盐水纱布置入囊腔内止血；术毕在囊腔内置负压引流。

②感染：轻者抗炎治疗。严重者造成胸肌间广泛感染，只有通过取出假体、清创引流才能解决。

③气胸或脓胸：少见。因手术分离胸肌时进入胸腔造成液气胸、血气胸或脓胸等并发症。预防方法是分离胸肌时宜在直视下进行，并且在肋骨表面分离胸肌。不要在肋间分离胸肌，以免进入胸膜腔。

④形态欠佳：最多见是乳房位置过高。这是因为隆胸囊腔制备不良，特别是假体安放在胸肌下时其附着点及下外侧胸肌筋膜分离不充分所致。最多见于腋窝切口，只有在术前作好隆乳囊腔的设计，并有效地分离胸肌附着点，制成足够大的囊腔，才可预防这类并发症的发生。其次是两侧乳房分别向外侧张开，两侧乳头距离过宽，其原因是胸大肌在肋骨边缘附着处分离不充分。预防办法是术中胸骨旁充分分离。

⑤假体外露：较多发生在乳房下皱襞切口的受术者，一旦发生宜取出假体。

⑥假体破裂或假体渗漏：一旦发生，必须取出假体，更换假体，或终止隆乳。

⑦上臂疼痛：可能是由于肋间臂神经受压所致，可采用理疗、神经封闭等方法治疗。

⑧乳头乳晕感觉异常：部分患者在隆乳术后，乳头感觉异常。一般在半年左右自行恢复。

■九、出院后注意事项

嘱受术者1个月内避免上肢剧烈运动。视术后恢复情况，7d后开始双乳按摩，挤压假体，使容纳假体的组织腔保持大于假体，并压迫包膜防止或对抗其挛缩。每次15min，每日2～3次，坚持半年以上。术后一个月复查，检查按摩情况；半年复查，检查是否发生硬化。

术后理想的乳房应该形态丰满、双侧对称，与形体轮廓协调，同时触摸时乳房柔软。

Baker提出的隆乳术后纤维囊分级具有参考价值，分级如下：

I级：乳房柔软，如同没有手术的正常乳房。

II级：轻度变硬，乳房假体可扪及，但外表看不出。

III级：中度变硬，乳房假体容易扪及，并能看到。

IV级：严重变硬，疼痛敏感，假体扭曲。