第十二节 胆道系统疾病
一、胆道系统的解剖
肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和走行大体一致，三者同为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包裹（图3－22）。
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。在肝门处，肝管、门静脉、肝动脉三者关系密切，一般是左右肝管在前，肝左右动脉居中，门静脉左右干在后；左右肝管的汇合点位置最高，门静脉分为左右主支的分叉点稍低，肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低。肝总管直径为0．4～0．6cm，长约3cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。
胆总管长为7～9cm，直径为0．6～0．8cm。若直径超过1cm，应视为病理状态。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段。
图3－22 肝外胆道系统解剖
二、胆道系统疾病
1．胆囊炎
1）病因
（1）胆囊管梗阻；
（2）细菌感染；
（3）其他。
2）病理
（1）急性单纯性胆囊炎；
（2）急性化脓性胆囊炎；
（3）坏疽性胆囊炎；
（4）胆囊穿孔；
（5）慢性胆囊炎。
3）临床表现
（1）症状。常出现典型的胆绞痛，表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩背部放射；伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数及中性粒细胞增高。
（2）体征。Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。
4）实验室检查
血常规、肝功能等检查。
5）影像学检查
B超检查等是胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食12h，禁饮4h。
6）治疗
（1）非手术疗法。采用镇痛、解痉、抗感染治疗。
（2）手术疗法。主要采用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需探查胆总管。
2．胆石症
1）病因
胆汁由水、电解质、胆红素、胆固醇、胆酸盐和卵磷脂组成。在胆汁中，胆盐形成微粒，其亲水基向外而亲油基向内；卵磷脂结合在胆盐微粒中，形成胆盐——卵磷脂混合微粒；水分渗入混合微粒后肿胀，并让胆固醇包裹在其中，从而使胆固醇在胆汁中溶解。当胆固醇、胆盐和卵磷脂三者量相对变化时，如胆固醇增多或胆酸盐和卵磷脂减少，不足以包裹胆固醇，此时胆固醇过饱和状态而呈晶体析出，与钙盐结合，形成胆固醇结石，此种胆汁称成石性胆汁。结石形成以成核开始，比单纯的胆固醇过饱和要复杂。成石因子主要有细菌、细胞碎片、胆囊黏液、胆红素和钙盐等。酸性黏多糖蛋白是结石的黏合物，并构成了结石的支架。胆固醇过饱和也常伴有胆汁淤滞和胆囊排空障碍，胆囊黏液分泌增加，从而加速了胆固醇晶体的成石。
2）结石分类
（1）按解剖部位：①胆囊结石。发病率约占人群10%，随着年龄增长及进食肉脂类增多，发病率有增高趋势。女性多于男性，其比约为2∶1，肥胖及多次妊娠妇女更多。胆囊结石90%以上为胆固醇结石。②胆管结石。分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝内胆管结石几乎都是胆色素结石，多原发于胆内胆管，在我国较为多见，好发于左外叶及右后叶胆管。肝外胆管结石分原发性和继发性，原发性肝外胆管结石多位于胆总管下端，也可由肝内胆管结石下移而来，多为胆红素结石，与胆道梗阻和细菌感染，特别是胆道蛔虫有密切关系。继发性肝外胆管结石来自胆囊，为胆固醇结石或混合性结石。一部分结石比较松软，似泥沙。肝外胆管结石易并发感染，且累及肝胰，引起胆管炎、阻塞性黄疸、肝脓肿、胆道出血及胰腺炎等。
（2）按成分分类：①胆固醇结石。胆固醇结石含量达70%～90%；淡黄色，圆形或多面体形，表面光滑，质硬，剖面为放射状；X线检查不显影，主要存在于胆囊中。②胆色素结石。主要含胆红素；棕红色，形态不规则，大小不一；质软，易碎成泥沙状；X线检查不显影，主要分于胆管中。其中肝内胆管结石可呈圆柱状，也可为泥沙状。③混合结石。由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分组成；剖面为年轮状；含钙多的X线可显影。
3．病理
（1）胆囊结石的病理变化，主要有：①急性胆囊炎。由胆囊管梗阻引起，可化脓、坏疽、穿孔，导致腹膜炎。②慢性胆囊炎。结石长期存在引起，也可引起胆囊积液或积脓，胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。③胆总管梗阻。结石进入胆总管，导致胆总管梗阻，引起急性胆管炎、急性胰腺炎等系列并发症。④胆囊肠道瘘。较大结石压迫所致，结石经瘘口进入肠道致肠梗阻。⑤Mirizzi综合征。胆囊壶腹部和颈部的较大结石嵌顿持续压迫肝管或胆囊管，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，反复发作胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。临床特点是反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。⑥静止性胆囊结石。没有症状的胆囊结石称为静止性胆囊结石。⑦胆囊癌。慢性炎症反复刺激胆囊诱发胆囊癌，术前诊断很困难，往往获得诊断时已经进入晚期。
（2）肝外胆管结石的病理变化主要有：①胆管梗阻。结石堵塞胆管造成不完全性或完全性梗阻，近侧有不同程度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致继发感染。②继发感染。感染发生后，胆管组织充血、水肿可加重胆管梗阻程度，使不完全性梗阻变为完全性梗阻，可形成梗阻性化脓性胆管炎；胆管内压力进一步增高，脓性胆汁（包含细菌和毒素）可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒血症。亦可致胆管壁糜烂、溃破，甚至形成胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血。③肝细胞损害。梗阻并感染可引起肝细胞坏死，形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化。④胆源性胰腺炎。胆石嵌顿于胆总管壶腹部时，可引起胰腺的急性和（或）慢性炎症，称胆源性胰腺炎。
（3）肝内胆管结石常合并肝外胆管结石的病理变化：除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：①肝内胆管狭窄；②胆管炎，主要表现为慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。
4．临床表现
（1）胆石病的临床表现概括起来有腹部疼痛、黄疸、发热、腹部包块以及伴随症状。
（2）根据部位的不同其临床特征也不一样，同时还与有无感染及梗阻有关。①20%～40%胆囊结石病人可终生无症状，仅在常规体检被发现，称为静止性胆囊结石。②大多数胆囊结石病人表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。③肝外胆管结石和肝内胆管结石如出现结石嵌顿时，或合并感染和梗阻时则表现出明显的三联、四联或五联征。
（3）三种结石的典型的临床表现及区别见表3－2。
表3－2 三种类型结石临床表现鉴别
5）治疗原则
（1）胆囊结石治疗。对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除（lapa－roscopic cholecystectomy，LC）治疗，与经典的开腹胆囊切除相比同样效果确切，但损伤小。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。下列情况应考虑行手术治疗：①结石直径＞3cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉＞1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）；⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。
（2）肝外胆管结石治疗。肝外胆管结石治疗现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石。②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。常用的手术方法有：①胆总管切开取石加T管引流术。②胆肠吻合术。③Oddis括约肌成形术。④经内镜下括约肌切开取石术（ERCP）。
（3）肝内胆管结石治疗。肝内胆管结石治疗宜采用手术为主的综合治疗。手术常用的方法有：①高位胆管切开及取石。②胆肠内引流手术。③去除肝内感染性病灶。除手术以外还有溶石疗法，中西医结合围术期支持治疗：如输液、抗生素、中药、补充营养等。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
