乳腺甲状腺血管外科

第一节　乳腺甲状腺血管外科

一、甲状腺瘤护理

1．术前护理

（1）同外科术前一般护理配合医生完善相关检查，定时测量生命体征，以了解病情及身体器官的功能状态。

（2）评估患者的身心状况，加强心理安慰，鼓励患者减少恐惧感。

（3）颈部适应性锻炼，将软枕垫高肩背部，其目的是使病人适应手术体位需要，以防止术后头痛。

（4）保证充足睡眠。

2．术后护理

（1）体位。术后取平卧位，6h后改半卧位，便于呼吸和引流。

（2）病情观察。严密观察病情变化，保持颈部伤口敷料干燥，注意引流液的量、色、质的变化。

（3）饮食。全麻清醒后，给少量饮水，逐步进营养丰富，易消化少刺激的软食。

（4）加强颈部功能锻炼。

（5）做好出院指导。

二、甲状腺功能亢进护理

1．术前护理

（1）同外科手术前一般护理。

（2）每日测定基础代谢率，避免在基础代谢率高的情况下手术。

（3）术前服用卢戈氏液，以减少甲状腺充血，使腺体缩小变硬，减少术中及术后出血。术前10d开始服用，每日三次，每次10滴。如有胃肠道症状可在进餐时与食物同食。

（4）教会患者行颈部功能锻炼，即用枕头垫高肩背，头向后仰，每日练习2～4次，直到可维持此体位2～3h，使患者适应颈过伸体位，以防术后头痛。

（5）给高热量、高蛋白、富含维生素的食物和足够液体，保证术前营养状态良好。

（6）做好心理护理，避免情绪过度激动，影响基础代谢率的测定。

2．术后护理

同外科术后一般护理：

（1）麻醉清醒后取半卧位，利于呼吸和切口引流。24h减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。颈部常规放置引流24～48h，便于观察切口内出血情况和及时引流切口内渗血，观察引流量、色、质的变化。

（2）密切观察呼吸、体温、脉搏、血压、血氧饱和度的变化，若出现异常，及时通知医生。

（3）并发症的观察与护理。①出血：观察伤口敷料情况，有无颈部迅速增粗、烦躁、呼吸困难等，及时通知医生处理。必要时剪开缝线，清除淤血；②呼吸困难或窒息：可由于出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞等原因引起。注意观察病情变化，及时采取有效措施。床旁备气管切开包；③喉返神经损伤：患者出现声音嘶哑或无声音。

（4）喉上神经损伤。进食饮水时出现误咽、呛咳；①手足抽搐：甲状旁腺损伤，患者出现口唇、四肢麻木，发作时立即给予10%的葡萄糖酸钙静脉注射；②甲亢危象，主要表现为高热、脉快、烦躁、谵妄、大汗、常伴呕吐及腹泻，甚至出现昏迷等神志情况，发现先兆及时处理。

（5）饮食。麻醉清醒后，可进少量冷流饮食，利于吞咽，减少局部充血，逐步给予易吞咽微温流质饮食，避免过热食物引起血管扩张，加重创口充血。

（6）健康指导。①拆线后适度练习颈部活动，防止瘢痕收缩。②复诊指导：了解甲状腺功能。

三、甲状腺癌护理

1．术前护理

（1）按外科术前护理及甲状腺切除术前护理。

（2）甲状腺癌引起气管受压的病人应取半卧位，给予间断吸氧，床边备好气管切开包、吸引器等急救用物。

（3）出现局部明显肿胀、呼吸极度困难、脉快等症状，应考虑肿瘤坏死出血压迫气管，及时报告医生救治。

（4）协助医生做好各项辅助检查。

2．术后护理

（1）按外科术后护理及甲状腺切除术后护理。

（2）病人清醒后取半卧位，利于呼吸和引流。

（3）颈部可放置冰袋囊，预防切口出血。

（4）甲状腺癌治疗术后：要保持引流通畅，准确记录引流液性质、颜色、量，如发现引流液呈白色，应考虑为乳糜漏，及时通知医生处理。

（5）定时复查甲状腺功能，每3～6月1次。

四、急性乳腺炎护理

急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，常见于产后3～4周的哺乳期妇女，初产妇多见。其临床特点为乳头皲裂、疼痛、乳汁淤积，继而局部出现红、肿、压痛或痛性肿块，严重感染者，炎性肿块肿大，有波动感，并出现腋下淋巴结肿大。全身表现有寒战、高热、白细胞增高等。

（1）加强指导，保持乳头、乳晕的清洁。

（2）保持局部伤口的清洁干燥，由于手术切口渗出多，应随时更换敷料和内衣，并根据医嘱合理使用抗生素。

（3）心理护理。关心体贴病人，解释疼痛的原因。

（4）饮食护理。鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。

（5）终止哺乳。由于乳腺分泌乳汁不利于伤口愈合，因此可服用中药，使乳腺停止泌乳，以促进伤口愈合。

（6）健康教育。保持乳头、乳晕的清洁，经常用肥皂水、温水清洗，如有乳头内陷可经常牵拉给予矫正；指导产妇正常哺乳，养成定时哺乳的习惯；如发生硬块应及时按摩，使乳汁消散，防止形成脓肿，如有破损或皲裂要及时治疗。

五、乳腺癌护理

乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上妇女。病因尚不明确。目前认为与内分泌、遗传及饮食等因素有关。临床表现为乳房肿块、乳房局部皮肤呈橘皮样改变、某些患者有乳头溢液及乳房疼痛、腋下淋巴结肿大等症状。

1．术前护理

（1）皮肤准备。有乳头溢液或局部破溃者应及时给予换药，保持局部清洁。对切除范围大，考虑植皮的患者，需要做好供皮区皮肤准备。

（2）心理护理。乳房癌病人术前复杂的心理变化主要表现为对癌症的否认、对手术的害怕等多种忧虑。了解关心患者，加强心理疏导，向病人和家属解释手术的必要性和重要性，解除思想顾虑。

（3）饮食。进食高蛋白、高维生素食物，为手术做准备。

（4）其他同外科手术一般护理。

2．术后护理

（1）体位。病人血压平稳后可取半坐卧位，以利呼吸和引流。

（2）饮食。术后6h无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以利康复

（3）伤口护理。①皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位胸带加压包扎，松紧适宜。观察患侧上肢远端血液循环，若发现皮肤青紫伴皮温降低等症状及时告知医生，调整胸带或绷带的松紧度。②引流管：妥善固定引流管。保持有效负压。观察引流液色、质、量。引流过程中有局部积液报告医生处理。

（4）潜在并发症。①患侧上肢肿胀：指导患者保护患肢，平卧时用软枕抬高患肢，下床活动时用吊带托扶，需他人扶持时只能扶健侧。患肢肿胀严重者可戴弹力袖。②气胸：手术损伤胸膜可能引起气胸。若病人感胸闷、呼吸困难，应做肺部听诊，必要时检查，以早期发现。

（5）功能锻炼。术后3日内患侧上肢制动，避免外展；术后2～3d开始手指的主动和被动活动，握拳、曲腕；术后3～5d活动肘部；术后1周待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动、手指爬墙运动（逐渐递增强度），直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发。

（6）心理护理。术后继续给病人及家属心理上的支持。注意保护病人的隐私。注重病人对自己疾病的认识。

（7）健康教育。①活动：近期避免用患侧搬动、提取重物。②避孕：术后5年避免妊娠。③放疗或化疗：化疗期间定期复查。④义乳或假体：提供病人自我形象的改善方法。⑤术后每月自查1次，以早期发现复发征象。

3．乳腺自查方法

术后每月自查1次，以早期发现复发征象。

（1）自查方法。站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身侧、向前弯腰或双手高举枕于头后）比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陷及皮肤颜色。于不同体位（仰卧床上、被测的手臂分别放置于身体两侧或枕于头后）将手指平放于乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块；再检查两侧腋窝有无肿大淋巴结；最后用拇指及食指轻轻挤压乳头查有无溢液；疑有异常及时就医。

（2）乳腺癌术后患肢功能锻炼。

第1阶段：从术后到拔掉腋下引流管。①手指的运动：手术当日即可做手指运动，由拇指开始，依次屈伸，术后第1d做5指同时屈伸，握拳运动，每日4次，每次3～5min。②肘部活动：术后第1日做肘部屈伸运动，清晨用患侧手刷牙洗脸，就餐时用患侧手持腕，但患侧腋下避免张开，应用三角巾保护，睡觉时患侧上肢下垫小枕，避免腕下垂。

第2阶段：拔掉腋窝引流管后至拆线。第1阶段运动持续进行同时进行下列运动。①梳头运动：术后第3d开始梳头运动，用患侧手持梳子梳头，颈部不要倾斜，肘部抬高，保持自然位置，面对镜子梳理，每日3次，每次3～5min。②上臂运动：术后第3d同时开始上臂运动，为保护患侧刀口，运动时用健侧手托住肘部，做患侧上肢上举过头运动，每日3次，每次3～5min。③肩膀运动：术后第4d开始肩膀运动，逐步将患侧手放于枕部，触摸对侧耳朵，开始时用健侧手予以协助，逐渐将患侧手跃过头顶，触摸到对侧耳朵，每次3～5min，每日3次。④压球运动：在进行肩膀运动的同日进行压球运动，两手在胸前压球，运动时患侧肩部稍抬高，腋窝不要开闭，腕部不要高过头。

第3阶段：拆线后在持续进行第一、二阶段运动的同时进行下列5项运动。①压壁运动：双手压墙壁，支撑身体，屈伸肘部，为避免患侧和健侧差别，应共同用力，力量要均衡。②摆臂运动：双手左右大幅度摆动，为避免双侧差别应共同用力。③煽动臂膀运动：双手十指在脑后叠加，两肘在面前开合，保持两肘高度一致，并向后大范围展开。④爬墙运动：沿墙壁指尖向上伸，以健侧高度为标准，每日做好记录。⑤吊绳运动：握绳屈伸肘部，两臂在身体两侧上、下牵拉。爬墙和吊绳运动应在最后进行。每次运动3～5min，每日3次。

六、动脉硬化闭塞症护理

动脉硬化闭塞症（ASO）是一种全身性疾病，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血性坏死的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化疾病同时存在。

1．术前护理

（1）同普外科术前护理。

（2）戒烟。吸烟可以加重动脉硬化的程度。

（3）适当地有规律地进行步行锻炼，可使症状得到缓解。其方法是：患者坚持步行直至症状出现后停止，待症状缓解后再进行锻炼，如此反复运动，每日坚持1h。

（4）保护患肢，防止创伤，注意保暖，但不能局部加温，以免加重组织缺氧坏死，保持局部清洁、干燥。已发生坏疽部位，应保持干燥，温热络合碘浸泡后，无菌敷料包扎。继发感染者应用抗生素治疗。

（5）疼痛护理。剧烈疼痛时给予镇痛剂。

（6）心理护理。疾病的折磨常使患者丧失治疗的信心，应鼓励患者，用实际行动给予患者战胜疾病的动力。

2．术后护理

（1）同普外科术后护理常规。

（2）监测生命体征，包括T、R、P、BP及尿量的观察。

（3）患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况。若皮肤苍白、温度低于对侧、足背动脉未触及、感觉麻木，应及时通知医生给予处理。

（4）股、动脉人工血管架桥术后患肢关节屈曲10°～15°，膝及小腿下可垫一软枕，保持患者舒适。

（5）术后抗凝治疗：注意监测出凝血时间，保护患者，防止意外受伤。

（6）术后并发症护理：出血、人工血管血栓形成、人工血管感染、肢体肿胀（慢性缺血的肢体在血运重建后，常出现肢体肿胀，主要原因是组织间液增多及淋巴回流受阻。处理方法主要是给患者穿中等压力的弹力袜和抬高患肢）、再灌注损伤。

（7）健康指导。①戒烟、戒酒；②适当地活动，防止久坐导致人工血管扭曲引起再栓塞；③终身服用抗凝药物，定期复查，监测出凝血时间及人工血管情况，预防人工血管再狭窄和栓塞。

七、下肢静脉曲张护理

1．术前护理

（1）同外科手术前一般护理。

（2）轻度下肢静脉曲张可使用弹力绷带或弹力袜，以缓解症状。

（3）皮肤有损伤、溃疡者应预先处理，炎症控制后再行手术。

（4）卧床时抬高患肢30～40度，以利静脉回流。

（5）避免引起腹内压和静脉压升高的因素，保持大便通畅，预防感冒。

2．术后护理

（1）卧位。术后平卧6h后改为半卧位。患肢软枕抬高30°，以促进血液回流，预防患肢肿胀。

（2）早期应用弹力绷带，保持松紧适宜。有溃疡者继续换药。

（3）观察切口情况，保持干燥，防止感染。

（4）预防深静脉血栓。术后24h可下床活动，以促进血液循环，预防血栓形成。当发现患肢肿胀、腓肠肌张力增高、腓肠肌疼痛、霍曼征阳性时，可确诊为深静脉血栓。轻度者可遵医嘱给予肝素皮下注射，间隔12h注射1次，重者可进行溶栓治疗。

（5）功能锻炼。指导患者术后尽早进行足背伸屈动作，帮助下肢远端静脉血液回流，促进功能恢复。

（6）健康指导。为患者配备大小合适的弹力袜，并教会患者使用和保养方法。避免下肢负重，如久站或久坐等。宜经常散步，改善静脉回流。

八、深静脉血栓护理

1．术前护理

（1）卧床休息，减少活动，防止血栓脱落，引起肺栓塞。

（2）抬高患肢，高于心脏平面20～30cm，以促进静脉回流，减轻下肢水肿。

（3）卧床时，鼓励患者多做足部和脚趾活动。

（4）在使用抗凝剂期间应监测出凝血时间，及时调整用药剂量，观察有无出血倾向。

（5）溶栓治疗最好在血栓形成后3日内进行。

（6）饮食宜低脂、高纤维素。保持大便通畅，戒烟。

（7）其他同外科手术前一般护理常规。

2．术后护理

（1）体位。卧床时抬高患肢30度，以利于静脉回流。

（2）密切观察血管通畅情况，患肢远端皮肤温度、色泽、动脉搏动等。

（3）预防感冒，继续应用抗生素。

（4）饮食。低脂，富含维生素的饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便而引起腹内压增高，影响下肢静脉回流。

（5）继续给予抗凝溶栓治疗，同时防止外伤。

（6）健康指导。鼓励恢复期患者逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立；为患者配备大小合适的弹力袜，教会患者掌握弹力袜的使用和保养方法。

（7）其他同外科手术后一般护理常规。

九、急性动脉栓塞护理

急性动脉栓塞是由心脏或动脉脱落的血栓或斑块等随血液流向远端动脉流动，造成动脉管腔堵塞，导致肢体、脏器组织等缺血的急性病变。其临床表现为急性肢体缺血征象：无脉（Pulseless－ness），疼痛（pain），苍白（Pallor），感觉异常（Paresthesia）和运动障碍（Paralys－is），即“5P”征。

1．术前护理

（1）绝对卧床，减少活动，保持患肢体位比心脏平面稍低，注意密切观察生命体征和患肢病情变化，并作记录。

（2）注意患肢保暖，忌热敷及冷敷。

（3）抗凝治疗。一般采用肝素抗凝。监测出凝血时间。

（4）溶栓治疗。适应于所有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞，在血栓栓塞3日内，效果最佳。先给予冲击剂量，再给予24h维持剂量，一般采用尿激酶溶栓。

（5）其他同外科手术前一般护理常规。

2．术后护理

（1）监测心脏、肺、肾功能，主要为生命体征及尿量。

（2）维持酸碱平衡及时纠正水电解质紊乱。

（3）抗凝治疗于术后开始，以防止血栓形成。遵医嘱定时定量用药。

（4）严密观察患肢血供情况、颜色、温度、动脉搏动及感觉情况。血液恢复后，患肢疼痛消失，运动感觉、皮温、皮色逐渐恢复。

（5）注意保护患肢，防止外伤。忌冷敷、热敷。

（6）健康指导：①终身服用抗凝药物，根据出凝血时间，逐渐由肝素过渡到华法令，肠溶阿司匹林；②避免长时间同一体位，避免久坐，尤其是髋关节血管搭桥术后；③禁烟、禁酒。

十、血栓闭塞性脉管炎护理

血栓闭塞性脉管炎，也称Buerger征，是一种进行性缓慢的累及动脉和静脉的节段性炎症病变，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢为主，由于多层血管炎症，血管内膜增生，血栓形成，以致血管腔闭塞，导致严重肢体缺血，与感染、寒冷、吸烟、激素等有关。临床上分为三期：①局部缺血期：患肢麻木、发凉、怕冷、轻度间歇性跛行。皮温低、色苍白、足背动脉搏动减弱；②营养障碍期：以上症状逐渐加重，持续性静息痛、皮温低、足背动脉搏动消失；③组织坏死期：末梢出现坏疽或溃疡。

1．术前护理

（1）戒烟，消除烟碱对血管的收缩作用。

（2）保护患肢，防止外伤，注意保暖，但不能局部加温。保持局部清洁，干燥。对已发生坏疽部位，温热络合碘浸泡后，无菌敷料包扎。继发感染者可遵医嘱用敏感抗生素治疗。

（3）疼痛的护理。对剧烈疼痛者，遵医嘱适当地应用止痛剂。若难以缓解，可连续硬膜外阻滞法止痛。

（4）其他同外科手术一般护理。

2．术后护理

（1）监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等，观察尿液颜色。

（2）血管重建术后卧床休息，制动1～2周，观察患肢远端皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况，预防人工血管的感染。期间在床上作足背伸屈活动，以利血液回流。

（3）术后抗凝的治疗。遵医嘱用抗凝药物，注意保护患者，防止外伤。

（4）防止感染。密切观察体温和切口情况，并遵医嘱合理使用抗生素。

（5）健康指导。①戒烟、戒酒、保暖；②勿长期在潮湿寒冷的环境中工作或生活。

（6）其他同外科手术后一般护理。