专科护理操作要点

第二节　专科护理操作要点

一、大量不保留灌肠技术

1．目的

（1）为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。

（2）刺激患者肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。

（3）稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。

（4）灌入低温液体，为高热患者降温。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者的身体状况、排便情况。

（2）向患者解释灌肠的目的，取得患者的配合。

2）操作要点

（1）核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的温度适宜。

（2）携物品至患者旁，帮助患者取左侧卧位，为患者遮挡。

（3）按照要求置入肛管。置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。

（4）待溶液将要灌完时，夹紧肛管，拔出肛管放入弯盘内。

（5）灌肠完毕，嘱患者平卧，忍耐10～20min后再排便并观察大便性状。

3）指导患者

（1）灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速。

（2）指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外的发生。

3．注意事项

（1）对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。

（2）对患者进行降温灌肠，灌肠后保留30min后再排便，排便后30min测体温。

二、胃管的护理技术

1．目的

（1）保持鼻胃管固定、通畅，有效引流。

（2）保持口腔清洁、湿润，无感染和并发症。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者的身体状况。

（2）向患者解释，取得患者配合。

2）操作要点

（1）洗手。

（2）准备用物。

（3）戴口罩，手套。

（4）检查胃管是否在胃内，胃管是否通畅。①将胃管末端置于清水中，观察有无气泡。②用注射器注入10～20ml的空气，用听诊器听诊胃部有无气过水声。③用灌洗器抽胃液，观察胃液性状。④如未闻及气过水声或无胃液抽出，用电筒检查胃管是否盘曲在口咽部。⑤如无法确认胃管在胃内，可请示医生，必要时行X线确认胃管位置。⑥如果发现胃管不通，可以用灌洗器抽10～20ml的蒸馏水缓慢注入胃管内。⑦如果胃管通畅，但是没有胃液吸出，可以调整胃管，轻轻左右转动或向内、向外退出少许。

（5）检查胃管的置入深度：用皮尺量外周长度。

（6）检查胃管的固定是否牢固，如有松动，需要更换鼻贴。

（7）检查负压吸引装置是否连接紧密，负压是否存在，负压是否合适。

（8）询问患者肛门排气或肠蠕动情况，听诊肠鸣音。

（9）口腔护理。①将卫生纸垫于颌下。②将弯盘放于病人嘴边。③湿润口唇。④手电筒检查病人口腔、齿龈、黏膜及牙齿。⑤协助病人用吸管吸水漱口。⑥用海绵棒系统地清洁牙齿，用压舌板撑开颊部和唇。⑦如病人有假牙，取出假牙并用冷水清洗，再用清洁牙齿同样方法清洁齿龈。⑧再漱口。⑨用卫生纸擦净面部。⑩用液状石蜡涂口唇。

（10）安置合适体位。

（11）整理用物。

（12）洗手。

（13）记录）①护理的日期、时间②置管的置入深度③胃液的颜色、性状、量④口腔黏膜、口唇的异常情况及处理⑤病人的反应⑥护士签名。

3．注意事项

（1）长期鼻饲病人每周更换一次胃管。

（2）留置胃管或鼻饲病人每日2次口腔护理，生活能自理者，督促其注意口腔卫生。

（3）操作前熟悉病人病情，特别是术后胃管的放置位置。

（4）有胃肠吻合口者，必须低压冲洗或医生在场的情况下冲洗。

（5）做好胃管鼻贴固定，防止鼻翼褥疮。

三、造口袋的更换技术

1．目的

（1）保持造口周围皮肤的清洁。

（2）帮助患者掌握正确护理造口的方法。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。

（2）了解患者造口类型及造口情况。

（3）评估患者造口的功能状况。

（4）评估患者自理程度，以决定护理的方式。

2）操作要点

（1）协助患者取舒适卧位，必要时使用屏风遮挡。

（2）由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。

（3）温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况。

（4）用造口量度表量度造口的大小、形状。

（5）绘线，做记号。

（6）沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。

（7）撕去粘贴面上的纸，按照造口位置由下而上将造口袋贴上，夹好便袋夹。

3）指导患者

（1）向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性，强调患者学会操作的必要性。

（2）向患者介绍造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。

3．注意事项

（1）护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。

（2）更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。

（3）撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。

（4）注意造口与伤口距离，保护伤口，防止污染伤口。

（5）贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。

（6）造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造口要注意裁剪方向。

（7）造口袋底盘与造口黏膜之间保持适当空隙（1～2mm），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与黏膜摩擦将会导致不适甚至出血。

（8）如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使用防漏膏应当按压底盘15～20min。

（9）教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口，防止造口狭窄。

四、胃肠减压技术

1．目的

（1）解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

（2）进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。

（3）术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。

（4）通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者身体状况。

（2）向患者解释，取得患者配合。

2）操作要点

（1）核对患者，准备用物。

（2）携物品至患者旁，为患者选择适当体位。

（3）检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。

（4）为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。

（5）调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

3）指导患者

（1）告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。

（2）告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。

3．注意事项

（1）妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果。

（2）观察引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。

（3）留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

（4）胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

五、PICC维护技术

1．目的

保持置管处皮肤干燥、清洁，降低感染发生率。把由于肝素帽引起的潜在感染的危险降到最低。保证及保持静脉导管的通畅，预防不相容的药物、液体在导管内混合。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。

（2）评估患者局部皮肤及血管情况。

2）操作步骤

（1）洗手。

（2）准备物品。

（3）询问过敏史。

（4）向病人解释操作过程。

（5）戴口罩、帽子、戴手套。

（5）评估总体病房环境和病人，使病人、护士都处于舒适的体位进行操作。

（6）打开肝素帽的无菌包装，用生理盐水预冲肝素帽。

（7）除去敷贴尾部，露出肝素帽及接头处。

（8）取下原有肝素帽。

（9）消毒接头的横切面及外围。

（10）连接新的肝素帽，确保连接紧密。

（11）消毒肝素帽，连接无菌注射器，打开透明延长管的水止卡片，缓慢回抽，见回血，用脉冲方式冲入生理盐水。

（12）连接含有肝素稀释液的针筒，缓慢推注，在注射器内还有最后0．5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头。

（13）从导管的远心端向近心端除去敷贴。

（14）观察局部有无红肿，渗液及导管置入深度。

（15）消毒。①用酒精棉球由内向外螺旋擦拭清洁穿刺点周围皮肤3遍，直径10cm。②用棉球由内向外螺旋擦拭消毒穿刺点及周围皮肤3遍包括导管接头，直径10cm。

（16）等待消毒剂自然干燥。

（17）以穿刺点为中心贴上新的无菌薄膜敷贴，在敷贴的小标签上注明更换日期、时间，并签名。

（18）观察病人情况。

（19）整理用物。

（20）脱手套、洗手。

（21）记录穿刺部位情况，导管深度，敷贴更换时间并签名。

3．注意事项

（1）每天要对穿刺部位及导管深度进行评估并记录。

（2）纱布及纱布用于无菌薄膜敷贴下的敷料形式，应至少每48h更换敷料，每3～7d更换一次无菌薄膜敷贴。

（3）如果出现出汗、穿刺处局部皮肤感染、油性皮肤、敷料松脱、污染、破损应随时更换。

（4）PICC管严禁使用小于10ml的注射器，若遇导管阻塞可致导管破裂，推荐使用10ml以上注射器。

（5）抽血、输血或输注其他黏滞性药物，应立即用20ml生理盐水一脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。

（6）除了有三向瓣膜的导管外，所有的中心静脉导管封管液采用稀释肝素溶液。

（7）下列情况需要冲管。①输血或血制品及输注TPN。②通过静脉导管采血后。③输注不相容液体或药物。④输注药物后。⑤持续治疗结束，进入治疗间歇期。

（8）稀释肝素液的浓度根据使用频率而定：一天3次或更多10U／ml，每12h或24h 1次100U／ml。病人的凝血功能障碍时，向医生咨询肝素液的可用浓度。

（9）回抽未见血液或推注生理盐水遇阻力，切勿强行推注。

（10）不能用静滴方式来代替脉冲方式。

（11）何时更换肝素帽。①至少每7d 1次。②肝素帽的完整性有损坏时。③经肝素帽采血后。④肝素帽内有血凝块。⑤不管什么原因取下肝素帽后

六、化疗药物渗出处理技术

1．目的

（1）减少化疗药物渗出对局部组织的损害。

（2）减轻病人痛苦。

2．实施要点

1）评估患者

询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。

评估患者局部皮肤及血管情况。

2）操作步骤

（1）立即停止输液。

（2）从留置针上拔去输液管，接上注射器尽可能吸去残留化疗药。

（3）如果局部药物渗漏肿胀，则用1ml注射器解25^＃针头，穿刺肿胀部位，尽可能残留药物吸出。

（4）遵医嘱通过留置针注射拮抗剂后拔出留置针。

（5）除长春碱类、VP－16需热敷外，其他化疗药物立即用冰袋冷敷15～30min，72h内每天用4次。

（6）遵医嘱在渗出部位涂擦50%二甲亚矾，范围应大于2倍渗出部位，7～10d内每6h 1次。

（7）抬高患肢。

（8）长春新碱、VP16的渗出处理。①按常规处理步骤第1、3、4进行。②拔出留置针。③用1～3ml生理盐水稀释150U透明质酸酶，并用25号针头皮下注射于渗出部位周围。④热敷15～30min，72h内每天4次。

（9）泰素、氮芥、顺铂的渗出处理。①按常规处理步骤进行。②遵医嘱在渗出部位静脉注射及皮下多点注射5～6ml 10%硫代硫酸钠。③冷敷6～12h。

（10）丝裂霉素的渗出处理。①按常规步骤1、2、3、4进行。②拔去留置针。③用3ml生理盐水稀释300U透明质酸酶，注射于渗出部位皮下。④立即冷敷15～30min，72h内每天用4次。⑤禁忌在渗出部位加压。

3．注意事项

必要时不拔出针头，以便注射对抗剂，如果无法从留置针吸出残留药物，则应拔去留置针。

（1）应尽早使用拮抗剂，减轻组织损伤。

（2）腐蚀性化疗药物渗漏时不宜用皮质激素。

（3）透明质酸酶应避免通过静脉使用。

（4）禁忌在渗出部位加压。

七、空肠造瘘管营养输入技术

1．目的

（1）供应病人所需的营养要素。

（2）使病人在不能进食的情况下尽早恢复肠道功能。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。

（2）评估空肠造瘘管周围皮肤情况。

（3）评估病房环境和病人心理状况。

2）操作步骤

（1）洗手、戴口罩、帽子。

（2）遵医嘱准备肠内营养液并注明床号、姓名和特殊治疗单（红色）。

（3）检查营养液瓶盖有无松动，瓶体有无裂缝及有效期，用清洁湿布擦拭瓶灰。

（4）撬开瓶盖，换上绿盖子，套上网套，消毒绿盖子，插上输血器。

（5）携用物至病人床旁，再次核对，向病人解释，协助病人取舒适体位。

（6）将营养液挂在输液架上，排气，检查空肠造瘘管位置、敷料及周围皮肤情况。

（7）根据不同的空肠造瘘管情况，采取不同操作，具体情况如下：①专用的空肠造瘘管：先打开造瘘管管帽，消毒横切面，注入20ml温开水或温盐水，再用玻璃管与输血器接上，最后用胶布固定。②空肠造瘘管用纱布包裹：先暴露造瘘管，消毒横切面，注入20ml温开水或温生理盐水，再用玻璃管与输血器接上，最后用胶布固定。③空肠造瘘管接引流袋：先夹住引流袋，在接口下方消毒，再插入输血器胶布固定，最后注入20ml温开水或温盐水。

（8）调节滴数，再次核对床号、姓名在特殊治疗单（红色）上签名、执行时间和滴数。

（9）再次询问病人有无需要，告知相关注意事项，整理好床单位。

（10）回治疗室，处理用物，在护理单上做好记录，加强巡视。

3．注意事项

（1）营养液开瓶后，如不能一次用完，须把剩余的部分按要求放入冰箱内，24h用完。

（2）营养液最好使用加热器、胃肠营养泵恒温、恒速滴入。

（3）滴数由小剂量开始逐渐加大，起始速度一般为50ml／h，以后通常以25ml／h递增，一般维持在125ml／h，也可根据病人情况调节滴速。

（4）观察并记录病人对营养液的反应，有无恶心、呕吐、腹泻等，根据医嘱监测电解质、血糖、血常规等。

（5）评估空肠造瘘管周围的皮肤状况24h至少记录一次。

八、深静脉维护技术

1．目的

（1）保持置管处皮肤干燥、清洁，降低感染发生率。

（2）把由于肝素帽引起的潜在感染的危险降到最低。

（3）保证及保持静脉导管的通畅，预防不相容的药物、液体在导管内混合。

2．实施要点

1）评估患者

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。

（2）评估穿刺处皮肤及导管固定情况。

（3）评估穿刺部位、导管深度、贴膜有无卷曲、松动等。

2）操作步骤

（1）洗手，遵医嘱准备用物。

（2）询问患者有无过敏史。

（3）向病人解释操作过程，以取得患者配合。

（4）戴帽子、口罩、戴手套携用物至病人床边。

（5）协助病人取舒适体位，头偏向一侧。

（6）打开肝素帽的无菌包装，用生理盐水预冲肝素帽。

（7）夹闭导管透明延长管的水止卡片，取下原有肝素帽。

（8）消毒接头的横切面及外围。

（9）连接新的肝素帽。确保连接紧密。

（10）消毒肝素帽，连接无菌注射器，打开导管透明延长管的卡片，缓慢回抽，见回抽血，用脉冲方式冲入生理盐水。

（11）连接含有肝素稀释液的针筒，缓慢推注，在注射器内还有0．5ml封管液时，以边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头，同时夹闭导管透明延长管的水止卡片。

（12）从导管的远心端向近心端除去敷贴。

（13）观察局部有无红肿，渗液及导管置入深度。

（14）消毒。①用酒精棉球由内向外螺旋擦拭消毒穿刺点周围皮肤三遍，直径至少10cm，用力适中。②用酒精棉球由内向外螺旋擦拭消毒穿刺点及周围皮肤三遍（包括导管接头）直径至少10cm，用力适中。③必要时可重复上一步骤。

（15）等待消毒剂自然干燥。

（16）以穿刺点为中心贴上新的无菌薄膜敷贴，在敷贴的小标签上注明更换日期、时间、并签名。

（17）观察病人情况。

（18）再次询问病人有无需要，整理床单位。

（19）处理用物，脱手套、洗手。

（20）记录穿刺部位情况，导管深度，敷贴更换时间并签名。

3．注意事项

（1）每天评估一次穿刺部位情况，导管深度并记录。

（2）纱布及纱布用于无菌薄膜敷贴下的敷料形式，至少每48h更换敷料。

（3）每3～7d更换一次无菌薄膜敷贴。

（4）以下情况应缩短敷料更换间隔时间，必要时随时更换。①出汗。②穿刺处均局部皮肤感染。③油性皮肤。④敷料松脱、污染、破损。

（5）抽血、输血或输注其他黏滞性药物，应立即先用20ml生理盐水以脉冲方式冲洗导管后再接其他输液。

（6）封管液采用稀释肝素溶液。

（7）以下情况需要冲管。①输血或血制品及输注TPN。②通过静脉导管采血后。③输注不相容液体或药物。④输注药物后。⑤持续治疗结束后，进入治疗间歇期。

（8）封管液量。为了达到适当的肝素化，根据美国静脉输液护理学会（INS）推荐，封管液量应两倍于导管及辅助装置的容积，导管容积通常为1～2ml。

（9）稀释肝素液的浓度根据使用频率而定：一天三次或更多10U／ml，每12h或24h 1次100U／ml。病人的凝血功能障碍时，向医生咨询肝素液的可用浓度。

（10）回抽未见血液或推注生理盐水遇阻力切勿强行推注。

（11）不可以用静滴方式替代脉冲方式冲管。

SASH程序：S－生理盐水。

A—药物注射。

S—生理盐水。

H－肝素溶液。

SAS程序：S—生理盐水。

A—药物注射。

S—生理盐水。

（12）何时更换肝素帽：①每7d 1次。②肝素帽的完整性有破损时。③经由肝素帽采血后。④不管什么原因取下肝素帽后。

九、深静脉置管拔管技术

1．目的

正确拔出导管，避免并发症。

2．实施要点

1）评估

（1）询问、了解患者的身体状况，向患者解释并取得患者配合。

（2）评估穿刺处皮肤及导管固定情况。

（3）评估穿刺部位、导管深度、贴膜有无卷曲、松动等。

2）操作步骤

（1）洗手，遵医嘱准备用物。

（2）向病人解释操作过程，以取得患者配合。

（3）戴帽子、口罩、戴手套携用物至病人床边。

（4）协助病人取舒适体位，头偏向一侧。

（5）查看导管置入长度。

（6）从导管的远心端向近心端除去敷贴并弃入收集袋中。

（7）用PVP碘消毒穿刺点周围皮肤。

（8）从穿刺点适度用力缓慢拔出导管，每次向外拔出1～2cm，每次的着力点为靠近穿刺点的导管，如遇阻力要重新调整体位，禁忌暴力拔管。

（9）导管拔除后穿刺部位覆盖无菌纱布并加压5～10min。

（10）用4cm×4cm的无菌敷贴封闭式固定，24h后去除。

（11）检查导管完整性及刻度是否正确。①导管完整无误可弃入收集袋中。②导管不完整首先患者要严格制动，然后通知医生，立即监测生命体征。

（12）整理用物，将收集袋置入内衬黄色垃圾袋的塑料桶内。

（13）脱去手套，洗手，取下口罩。

（14）记录穿刺点情况，拔管过程和病人反应、出血量，拔出的导管长度及是否完整并签名。

3．注意事项

（1）告知病人拔管后，暂时勿过量活动。

（2）拔管后如有不适要立即通知医生。

十、腹腔引流技术

1．目的

（1）保持引流通畅。

（2）防止逆行感染。

（3）便于观察腹腔引流液的性状、颜色、量。

2．实施要点

1）评估患者

（1）了解患者病情、生命体征，向患者解释、取得合作。

（2）评估患者腹腔引流管引流情况。

2）操作要点

（1）做好准备，协助患者摆好体位，暴露腹腔引流管及腹部，注意遮挡患者。

（2）将固定于腹部的腹腔引流管，连接引流袋，引流袋低于腹部引流口平面。

（3）维持有效引流，引流管勿打折、扭曲，嘱患者保持有效体位。即平卧时引流管应低于腋中线，站立或者活动时引流管不可高于腹部引流口平面，防止引流液逆流。

（4）观察引流液的颜色、性质、量，并记录。

（5）根据患者情况每天更换引流袋一次，具体方法是：铺垫巾与所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引流出并妥善固定。

（6）引流管拔除后，引流管口1～2d会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化等。

3）指导患者

（1）告知患者放置腹腔引流管或者更换引流袋的注意事项。

（2）指导患者在身体活动过程中保护腹腔引流管。

3．注意事项

（1）严格执行无菌操作，保持腹腔引流管的通畅。

（2）妥善固定好管路，患者翻身或活动时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。

（3）患者发生引流不畅时，告知医师。

十一、骶前引流技术

1．目的

（1）保持引流通畅。

（2）防止逆行感染。

（3）便于观察骶前引流液的性状、颜色、量。

2．实施要点

1）评估患者

（1）了解患者病情、生命体征，向患者解释、取得合作。

（2）评估患者骶前引流管引流情况。

2）操作要点

（1）做好准备，协助患者摆好体位，暴露骶前引流管及臀部，注意遮挡患者。

（2）将固定于臀部外的骶前引流管，连接引流袋，引流袋低于骶前引流口平面。

（3）维持有效引流，引流管勿打折、扭曲，嘱患者保持有效体位。

（4）观察引流液的颜色、性质、量，并记录。

（5）根据患者情况每天更换引流袋一次，具体方法是：铺垫巾与所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端，将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围，将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引流出并妥善固定。

（6）引流管拔除后，引流管口1～2d会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化等。

3）指导患者

（1）告知患者放置骶前引流的目的及重要性。

（2）告知患者更换骶前引流袋的注意事项。

（2）指导患者在身体活动过程中保护骶前引流管。

3．注意事项

（1）严格执行无菌操作，保持骶前引流管的通畅。

（2）妥善固定好管路，患者翻身或活动时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。

（3）患者发生引流不畅时，告知医师。