巧摘间盘治腰痛

4巧摘间盘治腰痛

腰腿痛在临床上很常见，与运动系统有直接关系者以损伤和退行性变为多见，其中又以腰椎间盘突出症最具代表。腰椎间盘突出是腰部慢性累积性损伤，腰椎间盘退行性变，或由于急性腰部扭伤、外伤，导致髓核突出，刺激和压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。典型临床表现有下腰背疼痛，坐骨神经痛，下肢麻胀，感觉减退，跛行或活动受限，肌肉萎缩，四肢无力及肢温低。体检发现腰部及坐骨神经干压痛，脊柱侧弯，直腿抬高试验阳性等。少数中央型椎间盘突出可出现双下肢疼痛、麻木及大小便功能障碍等马尾神经功能受损表现。除体格检查外，还要借助特殊检查进一步确诊和鉴别诊断。常用的方法有腰椎X线拍片，此法对间盘突出确诊率低，主要起筛选作用。进一步检查是脊髓腔造影，诊断准确率较高，由于CT、MR的出现，此方法已逐步被淘汰，目前用CT或MR检查便可明确诊断。

关于腰椎间盘突出症，有许多种治疗方法。归纳起来可概括为非手术和手术疗法。非手术疗法或保守疗法，即物理治疗：包括卧硬板床、红外线治疗、牵引、按摩推拿和药物疗法。治疗后可使临床症状消失或缓解，约50%患者经过非手术治疗有效。另外则是手术治疗，有椎板单开门或双开门减压术，或椎板切除加间盘摘除术，手术治疗可满意解除神经根的压迫症状，80%～90%的患者术后症状消失，而10%～20%的病例仍感腰腿部有牵扯性疼痛或麻木；另外50%左右的患者术后诉腰无力或酸痛现象。因此，医务工作者一直致力于研究更简单更有效更方便且创伤小、痛苦少的治疗方法。首先是20世纪60年代出现的木瓜凝乳蛋白酶注入间盘溶解髓核，收到一定疗效，由于此物为蛋白质，注入人体后可在极少数患者中引起过敏反应、剧烈腰痛、腰肌痉挛，还可能引起横断性脊髓炎，造成截瘫，尽管极为罕见，已足以让人闻而生畏。20世纪70年代又出现用胶原酶溶解髓核，即用一根细针将溶解酶注入间盘或间盘突出的硬膜外部，使突出间盘溶解退化，以达到减压目的，但胶原酶溶解术最常见的不良反应为注射后腰痛加重，其原因是注射药后间盘内压增高，加重对脊髓和神经根的压迫所致，此外，与药物引起组织炎性刺激也有关系，有时亦可造成神经根的损伤。

20世纪80年代初，介入放射学与微创伤治疗的发展，国外学者采用经皮肤穿刺摘除椎间盘（简称PLD），国内于20世纪80年代末亦成功地开展这一微创手术，疗效稳定可靠。其优点是创伤小，手术时间短（20～40分钟），操作方便简单，无严重并发症，无神经损伤、脊髓损伤等，因此患者痛苦少，术后恢复快，疗效高（有效率达85%～98%），费用低，易接受。

PLD的手术设备要求：带电视的X线透视机一台，特制的椎间盘切割器一套，负压吸引器以及经过专门培训的操作医生。手术时，手术者在电视透视的引导下，确定穿刺间盘平面，进行局部麻醉，将特制穿刺针穿刺到病变椎间盘，再沿穿刺针引入间盘切割器，将切割器接上负压吸引器进行切吸，整个手术时间20～40分钟。其机理是将髓核摘除行椎间盘机械性减压，大多数患者手术一结束，症状就可减轻或消失，尤其是在症状重的患者中更是如此。

PLD和胶原酶溶解髓核的适应证与禁忌证基本相同：①持续性下腰脊痛、腰腿痛或坐骨神经痛，且至少行6周以上的保守治疗无效者。②神经系统损伤，如感觉异常、反射异常、肌力下降、肌肉萎缩、肢温低、一侧或两侧下肢活动受限。③直腿抬高试验阳性。④均经CT或MR明确诊断，且临床症状与CT或MR表现一致。禁忌证：①其他原因所致的腰腿疼痛。②椎间盘突出游离至椎管内。③CT发现突出的间盘完全钙化、骨化或后缘有游离骨片，严重的骨性椎管狭窄。④有严重心、脑、肝、肾功能损害及出血倾向。⑤有精神异常患者。

随着切割器械不断改进和PLD技术的不断完善，其优点会被更多的医务工作者和患者所接受。但由于有上述禁忌证存在，PLD并不能完全取代外科手术，而只是在非手术与手术治疗之间增加了一个危险性较小，损伤小，疗效高的第三种选择。因此对椎间盘突出症的治疗原则应采用三步法。即首先采用非手术治疗法，如卧硬板床休息、理疗、牵引、或口服消炎止痛中西药治疗，如无效则采用第二步治疗，即PLD，对不适合PLD或PLD治疗无效者，则可选用第三步治疗，即外科手术治疗。对首选外科治疗无效者，经影像学检查，证实腰椎间盘突出，亦可再选用PLD治疗。因此有时两者可相辅相成，取长补短。