胃痞的辨证施治

四、胃痞的辨证施治

胃痞是以胃脘部窒塞不适为主要症状的一种疾病。本证历代医家都有论述，《内经》称之为“否”(即痞)，《伤寒论》称之为心下痞，后世医家多谓之“痞满”，《张氏医通》在痞满病篇中指出:“痞与否同，不通也。”“处心下，位中央，痞满痞塞者，皆土病也。”本病病位在心下，即胃脘部，诚如钱来天所说:“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心下，故曰心下。”本证以胃脘部痞塞不舒、按之柔软、外无胀满之形、内无结块之征为其主要临床表现。

胃痞与胀满、胃痛易于混淆，须加鉴别。胀满是以腹内作胀而外亦有膨胀饱满之形;胃痛以胃脘部疼痛为主。本证则是病人自觉痞闷而外无胀急之形，多无疼痛之感，以此为辨。

《素问·太阴阳明论》明确指出:“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之，则入五脏……入五脏则满闭塞。”说明寒温不调，饮食不节，损伤脾胃而形成“满痞塞”。《伤寒论》131条说:“病发于阴而反下之，因作痞。”151条说:“脉浮而紧，而反下之，紧反入里则作痞。”论述了伤寒误用下法，损伤正气，致邪内陷而作痞。《医学正传》认为本病“有因误下，胃气虚，邪乘虚而入于心之分野，有因痰积，不能施化，郁作痞者，有湿热太甚，土来心下而为痞者”，诸如上述，本证多由寒、热、湿、食、郁怒、酒毒等将理不如法，脾胃素虚或攻伐不当等致使脾胃运化失常、升降失司、气机不利、滞阻中焦而致胃脘部胀满痞塞。

《张氏医通》概括其病机为:“天地不交而成痞，此脾之清气不升而下溜，胃之浊气不降而上逆。”切中肯綮。因此治疗本证的关键在于燮理阴阳，健脾和胃，斡旋气机，升清降浊，以恢复阴土阳土，一升一降的生理功能。本病常见于现代医学中的慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃神经官能症、胃下垂及部分肝胆疾患等多种疾病之中。但患者多以胃脘部胀塞不适为主要症状而就诊，经治疗后，症状消失而其病好转或治愈。就其临床常见证候，试论治如下。

1.湿困中州

胃脘痞塞，头身困重，口淡乏味，纳呆食少，大便稀溏，舌苔白腻，脉象濡缓，多因恣食生冷，肥甘厚味，损伤脾胃，传运失司，津液不化，湿从内生，困遏中州。治宜化湿和胃，平胃散加减:苍术、厚朴、茯苓、陈皮、制半夏、白豆蔻、大腹皮、藿香等。如呃气频频加生姜、赭石、覆花;饮食不思加神曲、谷麦芽、鸡内金。

脾喜燥恶湿，湿邪困脾，健运失职，渐致脾虚，脾虚转输不利，又导致湿从内生，往往互为因果，所以化湿健脾必须兼顾，病程较短，脾虚症状不明显者，应以运脾化湿为主，邪去则正安。如果病已日久，脾虚较甚者，加太子参、白术等健脾益气之品，以扶正祛邪。

2.寒热互结

胃脘胀塞，脘中烦热，或嘈杂，喜温喜按，呃气频频，肠鸣便溏、口干不欲饮，乏味纳少，舌苔白腻或薄黄，脉弦或稍数，多见于中阳不足之人，而嗜食辛辣酒酪之品，以致寒热之邪互结，气机阻滞于中焦而形成胃痞。

此型寒热夹杂，虚中有实，治宜补泻同施，辛开苦降，切不可因虚纯补而碍邪，因实峻攻而伤正;亦不可见寒，一概温中助热而伤阴;见热，苦寒直折而伤脾。拟用半夏泻心汤加减，药用半夏、干姜、黄连、黄芩、陈皮、厚朴、党参等。泛吐酸水者加吴萸、神曲、煅瓦楞子;纳呆食少者，加藿香、鸡内金、谷麦芽，健脾醒胃。

3.中焦虚寒

胃脘痞胀，时轻时重，喜温喜按，得热则舒，遇寒加剧，食欲缺乏，大便稀溏，舌淡苔白滑，脉沉迟或细。《素问·异法方宜论》说“脏寒生满病”。此型多因素体脾胃虚寒，或过服寒凉，戕害中阳，失于煦化，脾失健运，宜温运脾阳，散寒化痞。方用理中汤合厚朴生姜半夏人参汤加减，药用党参、干姜、法半夏、甘草、白豆蔻、厚朴、白术、茯苓、陈皮等。如兼见形寒怕冷、五更腹泻等肾阳不足之象，宜加用附片、肉桂或四神丸。

4.气虚失运

胃脘胀塞不通，有下坠感，不饥食少，精神倦怠，少气懒言，大便秘结或溏而不爽，舌淡苔薄白，脉象细弱，多因素体脾胃气虚，加之劳倦过度，饥饱不时，倍损中气，或大病久病之后，脾胃之气大虚，运化无权，致清气不升而下降，浊阴不降而滞塞。治宜补中益气，健运脾土，但补不可呆补，应补中兼通。如张石顽所说:“愈疏而痞愈作，宜于收补中微兼疏通之意。”方用益气运脾汤(自拟)以益气补中、健脾散痞，药用黄芪30g，党参20g，白术、砂仁、厚朴、佛手各10g，茯苓、谷麦芽各15g。如大便秘结者加生白术30～50g，如厌食欲呕加半夏10g、生姜5片、藿香5g，如心悸气短甚者加红参8g另煎兑服。

5.肝脾(胃)不和

精神抑郁，胃脘痞闷，或胁肋胀痛，或喉中如有物梗，呃气稍舒，心烦易怒，舌苔白，脉弦。本型多因郁怒伤肝，疏泄失常，肝木横逆，致脾失健运，胃失和降，气滞作痞。治宜疏肝解郁，和胃降逆，柴胡疏肝散合越鞠丸加减，药用柴胡、枳壳、川芎、法半夏、神曲、厚朴、生姜、红枣、二芽等。如舌红口苦，加山栀以清肝热，白芍养血柔肝，失眠多梦加丹参、枣仁、小麦以养心安神。

此型患者，多疑善虑，因此，加以劝导尤为重要，如能使其情怀自遣，宽怀调养，往往收到良好的疗效。

胃痞证，除常见以上各型外，还可因阴虚、血瘀、痰积、食滞、停饮等因素所导致，临床须灵活审证求因而论治。《素问·阴阳应象大论》说:“浊气在上则生胀。”胃痞的病理变化有寒热虚实之不同，治疗大法仍不离补虚泻实，温寒清热。因其病机主要为气机阻滞，脾胃升降功能失常，所以调理气机，使脾升胃降则是治疗的关键所在。

(湖北省脾胃病学术会议交流论文，1986年3月23日，湖北)