肺心病(慢性肺源性心脏病)

九、肺心病(慢性肺源性心脏病)

张某某，男，73岁，2008年4月30日初诊。宿有吸烟、咳嗽史40余年，近10年来病情日渐加重。2006年3月在某医院住院治疗，诊断为“肺气肿”、“肺源性心脏病”、“心衰”，好转出院。此后反复发作，西医治疗，药效渐差，转诊中医。刻诊:咳嗽频频，咳痰清稀;胸闷气喘，动则尤甚，不能平卧;心慌气短，口唇指甲轻度发绀，颈静脉怒张;脘腹胀满，纳呆食少;面部浮肿，胫足水肿，按之凹陷不起，尿少，大便不爽，舌苔白滑，脉沉细滑。全胸站立前后位拍片报告:支气管炎，肺气肿，右心室段延长、膨隆;心电图提示:①心电轴重度右偏，②右室肥厚，③异常Q波。证属阳虚水饮内停，痰瘀上凌心肺之肺心病。

拟用:炙麻黄8g，沙参18g，葶苈子15g，茯苓50g，蒲公英、益母草各30g，桑皮、地龙、附片、枣仁各10g，白蚤休、丹参各15g，大枣10枚，5剂，日1剂，水煎两次服。

二诊:2008年5月7日，症状减轻，下肢水肿稍减，前方加白茅根30g，茯苓10g，6剂。

三诊:2008年5月15日，咳喘明显减轻，但活动稍剧仍气促，晚间可以平卧，纳食增多，舌苔白，脉弦细。方用:葶苈子18g，红枣10枚，附片8g，茯苓50g，黄芪、益母草各20g，白术、桑皮、砂仁各10g，炙麻黄8g，6剂。

四诊:6月1日，咳喘平，尿增多，水肿消，但近日咳痰白稠夹黄，口渴喜饮(1日喝水，约5磅暖水瓶1瓶)，有伤阴化热之象，宗前方去附片加石膏30g，沙参15g，五味子10g，6剂。

2009年1月随访，数月来，症情稳定，饮食、睡眠正常，可参加轻微农业劳动。

【按】本例为脾肾阳虚，痰浊瘀阻，上犯心肺之证。脾肾阳虚，致水湿停聚，为饮为痰，壅塞肺气，宣降失司而咳喘胸闷;水气凌心则心悸气短。《景岳全书》曰:“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”脾肾阳虚，蒸化失职，水湿停滞。肺为水之上源，通调失司，不能下输膀胱，三焦气化失常，水气泛滥而脸浮足肿，脘腹胀满。肺朝百脉，助心行血，肺气阻滞，则血行不畅而瘀阻，故唇绀舌暗，颈静脉怒张。治宜温阳利水，宣肺平喘，活血化瘀。方中制附片温助肾阳，现代研究报导“附子有强心作用”。麻黄宣肺利水，杏仁降气化痰;地龙通经络而利水，桑皮降肺气而消肿;白蚤休平喘止咳，蒲公英散结化痰;益母草活血化瘀，利水消肿;葶苈大枣泻肺汤功能泻肺利水，下气平喘。“葶苈子能缓解平滑肌痉挛，且含强心甙，具有强心作用，使心肌收缩力增强，对衰竭的心脏可增加输出量，降低静脉压”。茯苓健脾渗湿，大枣甘温安中;枣仁养阴安神，丹参活血化瘀;沙参养阴润肺且防麻黄、附片温燥之弊。诸药共奏温阳利水，宣肺平喘，活血化瘀，止咳祛痰之效。

附录

《现代中医内科学》:肺心病的中医治法概括起来与现代医学颇相吻合，也是抗炎、解痉、化痰、强心、利尿。抗炎，中医多以清热解毒之药，有时亦以扶正或温热类的药物;解痉，可用平喘降气的中药;化痰，中药有温肺化痰，清热化痰，养阴化痰，软坚化痰，豁除顽痰等不同;强心利尿，在中医有温阳利水，活血逐水，利尿消肿之区别。另也确有强心利尿类的中药。

《中医内科疾病诊疗常规》(心系病类，第三节，肺心病):本病指因肺病日久，痰气阻滞，进而导致心肺瘀阻。以咳嗽、咳痰、心悸、水肿、唇舌紫暗为主要表现的肺病及心的疾病，相当于西医学所说的慢性肺源性心脏病(湖南科技出版社出版，1999年2月)。