痛(肝硬化)

三十二、胁　痛(肝硬化)

徐某某，男，50岁，2008年7月14日初诊。有乙肝病史10年，就诊多处，中西药治疗，病情时好时坏。近3个月来症状加重。刻诊:右胁肋胀痛连及背腰，头昏失眠，肢软乏力，脘腹痞塞，纳呆食少，微厌油腻，口干苦，舌暗红，苔白厚腻，尿黄，脉弦。B超探查:①肝实质回声中度异常，提示早期肝硬化，②脾稍肿大，③胆囊炎。肝功能: ALT 41U/L，AST 42U/L，ALP 160U/L，GGT 185U/L。证属脾胃湿热，阻滞中焦，肝失疏泄，气滞血瘀。

拟用:柴胡、黄芩、白术、白芍、鸡内金、延胡、枳实各10g，茵陈、蒲公英各30g，郁金18g，丹参15g，日1剂，10剂。

二诊:2008年8月4日，右胁胀痛明显减轻，其他症状亦较前好转，前方加鳖甲20g，生牡蛎50g，谷麦芽各20g，10剂。

三诊:2008年8月18日，精神转好，知饥，纳食不多，进食稍多则胃胀不适，不厌油腻，上周呕血数口，小腹胀，尿黄、口干，舌质稍暗，苔白稍厚。方用:茵陈、公英、土茯苓各30g，柴胡、内金、白术、莪术、党参、砂仁各10g，丹参15g，鳖甲20g，6剂。

四诊:2008年8月25日，胃胀减轻，饮食增多，时右胁胀微痛，前方去公英，减茵陈10g，加当归10g，10剂。后复诊4次，以上方随证加减，续服40剂。2009年2月6日复诊:精神、饮食均恢复正常，时小腹微胀，二便调，舌质稍暗，脉弦。B超复查:①肝实质轻度异常，②脾稍大;③胆囊炎。肝功能:TBIL 9.9mol/L，DBIL 4.1mol/L，IBIL 5.8mol/L。TP 76.0g/L，A 47.1g/L，G 29.5g/L。ALT 38U/L，AST 35U/L，ALP 116U/L，GGT 59.0U/L。宗前方加减继服10剂。嘱保持乐观，适当休息，加强营养，禁忌辛辣、饮酒。定期检查。随访至今，证情稳定，尚未复发。

【按】湿热毒邪久羁，肝胆疏泄失司，脾胃运化失职，内湿复生，郁久化热，阻滞气机，致血液运行不畅，湿、热、瘀互结，渐成积聚之证;病延日久，耗伤正气。故治宜清热利湿，疏肝利胆，活血化瘀，兼以扶正。

【又按】乙型肝炎发展到肝硬化，病情复杂，治疗棘手，其证候多为本虚标实，故治宜扶正祛邪，攻补兼施，标本同治。在具体辨证施过程中，常须注意到:

(1)扶正祛邪，以健脾益气为主。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。”《沈氏尊生》亦云:“臌胀病根在脾。”本病为疫毒之邪，久留不去，耗伤正气，损及多个脏腑，其中以脾虚为根本。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚。临床常见脘腹胀满，纳呆食少，肢软乏力，舌淡，宜健脾益气，常用黄芪、党参、白术、茯苓、砂仁、山药、谷麦芽等。其中白术有益气健脾、通利水道、活血化瘀的作用。现代药理证明，白术有升白蛋白和明显而持久的利尿作用，能促进电解质特别是钠的排泄。临证时每用至30g可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。

(2)化瘀利水，软坚消。“久病必瘀”，故血瘀既是肝硬化发展的产物，同时又是致病的重要原因。湿热邪毒久羁，损伤脏腑，气滞血瘀，阻滞脉络而成痞块，血水不循常道，溢于脉外，停于腹中而形成臌胀。诚如《金匮要略》所云“血不利为水”。所以活血化瘀、软坚散结，是治疗肝硬化的重要法则，应贯穿于治疗的始终。常用柴胡、丹参、当归、桃仁、莪术、三七、土鳖虫、赤芍、大黄、生牡蛎、鳖甲等。鳖甲入肝经，补阴血，消瘕，水陆两栖，故本品与肝硬化腹水“虚、瘀、、水”的病理特点相适应。现代研究证明鳖甲含有动物胶、白蛋白、维生素等。能抑制结缔组织增生，起到扶肝健脾的作用，并能提升血浆白蛋白，故对肝硬化腹水大有治疗作用。

(3)清热解毒，以治其因。乙型肝炎后期肝硬化，久病必虚，正虚是一方面，但究其因仍为湿热毒邪，稽留不去，耗伤正气，使病情反复发作，且逐渐加重，因此，清热解毒是治疗臌胀不可忽视的关键。常用茵陈、山栀、板蓝根、蒲公英、虎杖、紫草、土茯苓、蛇舌草等。

(4)利水消肿，急以治标。肝硬化出现腹水，患者突出表现为腹胀尿少，故利水消肿为当务之急，此时正虚体弱，不堪峻下，大戟、芫花、牵牛、商陆等宜慎用，以防更伤正气。常用茯苓、车前子、大腹皮、益母草、猪苓、泽泻等性味平和之品，配以利尿西药，有较好效果。