逍遥散防治病的应用探讨

十三、逍遥散防治Graves病的应用探讨

1.概述

Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见的类型，可见于各年龄段。Graves病的典型病人是20～30岁妇女，近来变得神经质，难以控制感情激动，疲惫更因睡眠障碍而加剧。说话快，不能安静坐下，常反映近来在家或工作中与人交往出现麻烦。关问下，还会反映出汗过多而难以耐受，心悸、肌肉软弱、大便次数增多，食欲虽佳而体重减轻，梳头时脱失甚多，头发渐见稀疏。手指伸开可见细微震颤，腱反射活跃^［1］。几乎所有的Graves病患者均伴有不同程度的甲状腺肿大和甲状腺相关眼病，部分患者可伴有局限性黏液性水肿和肢端粗厚等表现。Graves病的病因和发病机制尚未完全阐明。目前认为本病是在遗传易感的基础上，由于感染、精神创伤等应激因素而诱发的一种自身免疫性甲状腺疾病^［2］。根据临床表现和特征，Graves病属于中医学的“瘿气”、“郁症”等范畴^［3］。

2.应激诱发甲状腺疾病的机制

应激的致病机制和神经系统、内分泌系统以及免疫系统的功能改变密切相关，而且往往是三者共同作用的结果。生理状态下，下丘脑—垂体—甲状腺轴、甲状腺和肝脏的各种酶如过氧化物酶、脱碘酶以及机体自身免疫网络等保持机体甲状腺激素分泌、代谢的稳定状态，而各种应激情况则会扰乱这种内稳态，使甲状腺激素的分泌、代谢出现紊乱，从而导致各种甲状腺疾病。许多研究报道，应激与甲状腺自身免疫性疾病有关，典型的例子就是Graves病。对照双盲试验结果显示，应激是Graves病发生和发展的一个重要作用因素。目前大量的人和动物研究表明，自身免疫性甲状腺疾病通常在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所导致的一种器官特异性自身免疫性疾病，应激间接或直接影响机体神经、内分泌系统，从而影响免疫系统，并且有环境和个体易感性因素等共同作用^［4］。

3.西医治疗

(1)一般治疗。适当休息，注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。

(2)特殊治疗。抗甲状腺药物疗法应用最广，常用有丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，疗程长，一般需1～2年，有时长达数年，但仅能获得40%～60%治愈率;放射性碘和甲状腺次全切除术均为创伤性措施，治愈率高，但缺点较多^［2］。

4.中医辨治

中医学认为本病的发生与情志和体质等有关。《诸病源候论》说:“瘿者由忧患气结所生。”《济生方》说:“瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”

(1)情志内伤。长期情志抑郁或紧张，或突遭剧烈的精神创伤，致肝气郁结，失于疏泄，气机郁滞，津液之输布失常，凝而化为痰浊;或气郁日久而化火，生热伤阴，炼液为痰;或肝旺乘脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，随肝气上逆，搏结颈前而成瘿气;邪聚于目，上犯肝窍则成突眼;肝郁化火则急躁易怒，面热目赤，口苦而干;胃火炽盛则多食善饥;肝气犯脾，脾失健运则便溏，消瘦，倦怠乏力;火热伤阴，心阴不足，心神不宁则心悸怔忡，心烦不寐，自汗;久病及肾，水不涵木，可致阳亢风动，见手抖舌颤^［3］。

(2)体质因素。素体阴虚，肝肾不足，或先天禀赋不足，加之后天调摄不当，致肝肾阴虚，虚火妄动，煎熬津液而成痰，凝聚颈部成瘿气^［3］。

(3)辨证治疗。Graves病的临床症状较多，如高代谢症群，精神、神经症状，甲状腺肿大，突眼等。从辨证的角度来看，由于不同的致病因素，作用于不同体质的个体，产生的症状和证候也各有差别。每一个病人的主症、兼症及临床表现不同，其治法及方药也各异。对于如此众多的症状，辨证分型尚无统一的标准，很难用一方一法来完成治疗。但本病具有其自身发生、发展及演变的规律。本病因情志所致者为众，情志异常既是其发病原因，又是其临床表现，所以调治情志是防治Graves病的重要方法。情志变化，中医责之于肝，肝喜条达而恶抑郁，肝主疏泄与情志活动甚为密切。逍遥散出自《太平惠民合剂局方》，是中医调治情志异常的经典方剂，具有疏肝解郁，健脾和营之功效，可用于防治Graves病，临床效果明显。

(1)肝郁气滞型。治宜疏肝解郁，用逍遥散加减:柴胡12g，薄荷、白术、白芍、茯苓、当归各10g，陈皮、枳壳6g，青皮6g，甘草3g^［3］。

(2)痰气热结型。治宜解郁化痰，清热散结，用丹栀逍遥散加减:柴胡12g，白术、白芍、当归、茯苓各10g，甘草3g，栀子15g，丹皮6g，玄参、浙贝各12g，生牡蛎30g^［5］。

5.讨论

目前认为感染及精神创伤等应激诱发Graves病，所以在应用抗甲状腺药物同时，Graves病患者应避免不良情绪和有害精神刺激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性严重伤害等。对于精神压力大或长期焦虑、抑郁的病人建议找心理咨询师咨询。实施健康的生活方式，生活起居有一定规律，注意适当锻炼身体。注意减少碘的摄入，不吃含碘丰富食物如海带、紫菜，少吃含异性蛋白质高的食物如虾、蟹，少吃致甲状腺肿的食物如萝卜和卷心菜等。平时应保持上衣宜宽松、严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多。每隔1～2个月门诊随访做甲状腺功能测定。焦虑、抑郁症状较重者可用安定类镇静剂。情志异常既是Graves病的诱因，又是其临床表现，调治情志是防治Graves病的关键。逍遥散是中医调治情志的常用方，通过疏肝解郁，健脾和营来调治情志异常。丹栀逍遥散可解除Graves病患者抑郁症状，还可调整患者神经、免疫、内分泌功能^［6］。逍遥散可缓解Graves病患者焦虑、抑郁等症状，消除引发Graves病的应激源，达到调整免疫功能的目的，从根本上防治Graves病，临床效果明显，值得推广应用。

参考文献

［1］戈德曼．西氏内科学．内分泌和代谢疾病［M］．王贤才．21版．西安:世界图书出版西安公司，2003，9:7－107．

［2］王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006，3:887．

［3］熊曼琪．内分泌专病与风湿病中医临床诊治［M］．北京:人民卫生出版社，2000，9:56－62．

［4］钱春花，刘超．应激和甲状腺疾病研究进展［J］．医学综述，2006，12(13): 802－803．

［5］田德禄．中医内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2008，5:288．

［6］罗和春，钱瑞琴．中西医结合治疗抑郁症新进展［J］．中国中西医结合杂志，2009，29(3):198．

(原载于《中国医药导报》2011年2月)