十四、亚临床甲状腺功能亢进症的防治
随着甲亢的发病率增高，亚临床甲亢病例日益增多，本文对亚临床甲亢的防治予以讨论。
1.分类及临床表现
亚临床甲亢其特点是T3、T4正常，TSH降低，本症可能是发生于Graves病(GD)早期、GD经手术或放射碘治疗后，各种甲状腺炎恢复期的暂时性临床现象。但也可持续存在，并成为甲亢(包括GD)的一种特殊临床类型，少数可进展为临床型甲亢。排除下丘脑—垂体性疾病，非甲状腺性躯体疾病等所致TSH降低后可诊断为本症［5］。
在各种甲状腺疾病的基础上发生的亚临床甲亢为内源性亚临床甲亢。常见于GD早期，GD经治疗后恢复过程中的一个阶段或Graves眼病、自主性甲状腺功能腺瘤、多结性甲状腺肿。为一种暂时性的临床现象，但有的可持续比较长的一段时间，部分患者TSH恢复正常，每年约5%患者进展为临床甲亢。
由于替代补充或抑制治疗而摄入较大量L－T4引起的亚临床甲亢为外源性亚临床甲亢，常见于甲状腺结节、甲状腺肿、甲状腺瘤及甲减替代治疗者。亚临床甲亢症状多不明显或非特异性。可能有轻微的精神症状或情绪紊乱。无论何种亚临床甲亢对心血管系统及骨骼均有负面影响，易引起房颤、左心室肥大，影响心脏收缩和舒张功能，也可导致骨折［2－3］。
2.发病机制
亚临床甲亢发病的原因多样，治疗也因病而异。本文重点讨论最常见的早期GD、GD经治疗后恢复过程中持续阶段。GD是一种原因还不完全认识清楚的自身免疫性甲状腺疾病。目前认为本病是在遗传基础上，有应激因素参与而发生的自身免疫性疾病。虽然遗传的方式尚不能肯定，但对能诱发本病的各种应激因素则认识比较一致。应激状态下，机体内分泌系统会发生一系列变化。主要是通过下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴和交感—肾上腺髓质轴调节免疫应答［4］。躯体和精神刺激作用于神经系统，可通过神经内分泌反应，产生各种激素或应激免疫调节因子，对免疫系统和全身器官组织的功能进行调节。而病毒、毒素、肿瘤、异性蛋白等刺激作用于免疫系统，产生各种细胞因子和免疫反应激素，也可作用于神经内分泌系统，起到激发或调节作用，后者再作用于全身组织器官，动员各种功能活动对刺激作出反应。这就是应激反应与免疫反应之间的相互作用［5］。在应激状态下，可通过削弱抑制性T淋巴细胞的激活，从而诱发自身免疫性疾病。
自身免疫性内分泌病绝大多数引起有关内分泌细胞的损伤，发生功能低下，只有GD例外，因为出现的自身抗体(甲状腺兴奋性抗体TSAb)所针对的抗原为甲状腺细胞表面的TSH受体，后者被TSAb激活可引起甲状腺细胞增生及功能亢进［6］。应激状态下，下丘脑—垂体—甲状腺的激活，导致血中甲状腺激素的升高［4］。应激使大鼠血清TSH浓度急剧降低。手术应激使人血清TSH暂时急性降低，并使血清TSH在夜间增高的现象消失［7］。
下丘脑的内分泌功能又受神经系统其他部位的影响。下丘脑和更高极的中枢神经及周围的感觉神经都有广泛的联系。过于强烈或过于持久的应激原，例如不良情绪和有害的精神刺激，过度而持久的精神紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等，是诱发GD的重要因素。精神方面的刺激因素能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，促使GD的发生。精神压力诱发GD是神经内分泌免疫系统之间相互作用的结果。
3.亚临床甲亢的防治
随着工作和生活节奏的加快，甲亢发病率增高，亚临床甲亢明显增多，防治亚临床甲亢主要目标是防止亚临床甲亢进展为临床甲亢以及降低对心血管和骨骼的损害。
初级干预:健康教育是防止亚临床甲亢的首要和基础措施。应激可引起甲亢，亚临床甲亢病人甲状腺本身已有缺陷，健康教育的主要目标是消除亚临床甲亢病人的应激原。其主要内容有:教育病人避免过于强烈或持久的应激原作用于人体，例如避免不良情绪和有害精神刺激，避免过度而持久的精神紧张，避免各种意外的躯体性严重伤害等。对于精神压力大或长期忧虑、抑郁的病人建议找心理咨询师咨询。实施健康的生活方式，生活起居有一定规律，注意适当锻炼身体。注意减少碘的摄入，不吃含碘丰富食物如海带、紫菜，少吃含异性蛋白质高的食物如虾、蟹，少吃致甲状腺肿的食物如萝卜和卷心菜等。平时应保持上衣宜宽松、严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多。每隔1～2个月门诊随访作甲状腺功能测定。
二级干预:外源性亚临床甲亢是由于L－T4过量所致，因此调整L－T4剂量可使TSH正常。内源性亚临床甲亢经过健康教育干预后效果不显著的病人，专家委员会认为:当TSH＜0.1mU/L，患者年龄＞60岁，有心脏病危险、骨质疏松或有甲亢的临床表现时，可推荐治疗［3］。早期GD、GD治疗后持续阶段用小剂量抗甲状腺药物治疗。自主性甲状腺功能腺瘤、多结性甲状腺肿可手术治疗。
参考文献
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［2］施亚雄，郑善德，李永加，等．内源性亚临床甲状腺功能亢进症需要治疗吗［J］．中华内分泌代谢杂志，2005，21:176－178．
［3］王尚农，杨金奎．亚临床甲状腺功能亢进症的诊断与治疗［J］．国际内分泌代谢杂志．2007，27:62－64．
［4］赵福东．应激时内分泌变化对免疫功能影响的研究进展［J］．国外医学，内分泌学分册，2005，25:241－242．
［5］刘新民．实用内分泌学［M］．3版．北京:人民军医出版社，2004，581．
［6］胡仁明，赵咏桔，宋怀东．内分泌代谢病临床新技术［M］．北京:人民军医出版社，2003，25
［7］白耀，崔莲仙．甲状腺病学——基础与临床［M］．北京:科学技术文献出版社，2003，123－124．
(原载于《2007年全国内分泌学学术会议——代谢综合征与亚临床内分泌代谢疾病论文汇编》)
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