浅析针灸在防治病中的应用

十五、浅析针灸在防治Graves病中的应用

随着社会的发展，内外环境的改变，甲状腺功能亢进症(甲亢)的发病率逐年增高，最常见的为Graves病，约占全部甲亢的90%^［1］。目前认为本病是在遗传易感的基础上，由于感染、精神创伤而引起的一种自身免疫性疾病。临床表现为高代谢症群、甲状腺肿大、突眼及较少见的胫前黏液性水肿。治疗Graves病有抗甲状腺药物(ATD)、放射性碘及手术治疗，此3种方法均不能纠正免疫功能紊乱。ATD治疗控制高代谢症群疗效明显，但存在易复发，部分患者甲状腺肿大及突眼难以治疗;放射性碘及手术治疗治愈率高，消甲状腺肿明显，但这两种方法均为有创性治疗，易导致终身甲减或突眼加重^［2］。近年来，针灸的作用机制研究和临床应用方面取得了巨大的进展^［3］，针灸治疗Graves病确有疗效，特别是对甲状腺肿大、突眼等症状的针刺治疗疗效明显，下面就针灸学与Graves病的关系及其作用机制作简要探讨。

1.Graves病的中医辨证

Graves病据其临床表现归属于中医“瘿气”、“瘿瘤”范畴，其病因如《诸病源候论》载“瘿者由忧恚，肝气郁结所生”，《济生方·瘿瘤论治》说:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”历代医家多据此辨治，认为瘿瘤之成，责之于肝郁气滞，正气亏虚，痰瘀互结^［4］。我们认为本病应以脏腑和经络辨证最为合拍，经络辨证主要包括经络所属脏腑的症候辨证、经络外循体表部分出现异常反应以及经络本身的气血辨证。本病的高代谢症群为肝脏功能失调出现肝郁气滞、肝木亢盛的临床症候、突眼、甲状腺肿大以及胫前水肿均为肝经体表循行部位，故Graves病为足厥阴肝经病症^［5］。

本病的内在因素为正气虚弱，气虚则血行无力，停而为瘀，阻滞经络;遇情志不畅，至肝郁气滞，郁而化火，灼津成痰;或肝旺乘脾，脾虚失运，聚湿成痰，终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患^［6］。肝郁化火，肝阳上亢则出现心慌、怕热、急躁易怒、手足颤抖等肝木亢盛症状;痰瘀循肝经结于胫前则为黏液性水肿，循肝经上行挟痰挟瘀结于颈前则至颈肿，结于目系则至突眼。总之本病为本虚标实，本虚为正气虚弱，脏腑功能失调，标实为肝郁气滞，痰瘀互结，阻滞经络^［7］。

2.针刺的整体调节作用

中医针刺治疗瘿瘤的历史源远流长，早在晋朝《针灸甲乙经》就记载了针灸取穴治疗:“瘿，天窗及会主之;瘿瘤，气舍主之。”隋唐时期的《诸病源候论》、《千金要方》均明确论述过针灸治疗瘿病^［8］。

针刺治疗作为一种复杂的干预手段对于机体的整体调节作用表现在具有良性的双向调节作用，对于功能亢进的机能状态具有抑制作用，对于功能低下的机能状态具有兴奋作用^［9］，其治疗疗效与穴位的选择及配伍、针刺手法、留针时间等因素有关。Graves病为情志所伤，肝郁气滞所致，抑郁焦虑症状既是其临床表现又是其致症因素，针灸治疗抑郁焦虑症状，疏通调整肝经是关键^［10］。有学者用功能磁共振功能成像技术研究针灸的作用机制，得出肝经与额叶之间存在较为广泛的联系，独取太冲穴对额叶有调节作用，治疗抑郁焦虑症状效果明显^［11］。故治疗Graves病针灸取穴当首选肝经原穴太冲，以疏肝解郁，调畅情志。本病的内在因素为正气虚弱，脏腑功能失调，故选用合谷穴，以益气养血、活血化瘀^［12］。双侧太冲合谷相配为四关穴，具有整体调节脏腑阴阳气血的功能^［13］。

Graves病的发生发展与神经内分泌免疫系统之间相互作用密切相关^［14］。近年研究表明，经络系统不仅是一个相对独立的生命系统，而且与神经内分泌免疫系统密切相关，针刺对穴位的刺激，通过经络系统对神经内分泌免疫网络起到良性的双向调节^［15］。大量研究表明，针灸对免疫细胞和免疫因子均有明显影响，能改变机体的免疫功能，其作用特点为整体性和双向性^{［16］［17］}。Graves病为一自身免疫功能紊乱性甲状腺疾病，ATD、手术和放射性碘等治疗均不能纠正免疫功能紊乱，针刺治疗利用经络的调控机制，通过对神经内分泌免疫网络的整体调节，纠正患者的自身免疫功能紊乱。

3.针刺治疗甲状腺肿及突眼的局部取穴

在Graves病中应用针灸治疗最多的是甲状腺肿和突眼，在针刺四关穴的同时，局部取穴常用的是肿大甲状腺体的围针刺和突眼的眼眶内针刺治疗。

大部分Graves病患者随着ATD的应用甲状腺肿大逐渐缩小，但部分患者不消甚至更大，可能与体内的各种细胞因子和生长因子以及甲状腺的各种刺激抗体有关，多种因素的刺激引起甲状腺滤泡上皮细胞增生，形成新的滤泡，随着滤泡数目的增加，甲状腺的大小和体积慢慢增大而出现甲状腺肿大^［18］。针灸治疗甲状腺肿有多种方法:围针刺、针挑疗法、穴位埋线法、三棱针刺法、灸法等^［19］。临床上常用围针刺法:在肿大的腺体正中直刺10～20mm，围绕肿大腺体周围向腺体中心，斜30°～45°角进针10～20mm，根据腺体肿大程度进4～8针，平补平泻捻转30秒，留针30分钟，中间行针2次^［20］。

Graves病中有20%～40%的患者发生突眼，即Graves眼病^［21］，主要眼征有眼睑退缩、软组织受累、眼球突出、眼外肌受累、视神经受累。Graves眼病通常是一个自限性过程，早期为活动期，呈进行性恶化，进展到一定程度后进入平台期，可持续数月至数年，然后慢慢地好转，只有不足10%的患者发展为严重的持续性眼病^［22］。目前治疗主要以糖皮质激素、眶内放射治疗、眼科手术、中药及针灸治疗^［23］。刘维红等^［24］研究表明临床上眼和附器是针灸的主要病谱之一，针刺是治疗Graves眼病的有效方法，在眼眶内针刺时必须配四关穴，诚如《席弘赋》“睛明治眼未效时，合谷太冲安可缺”。夏勇等^［25］应用针药结合治疗Graves眼病能显著改善眼球突出度。许伟明等^［26］通过针刺眼眶内睛明、承泣、球后等穴位，配合手法按摩颈后部及眶周穴位治疗Graves眼病，疗效确切，优于西药治疗。

4.讨论

针灸治疗Graves病是在脏腑和经络辩证的基础上，通过循经取穴与局部取穴，运用不同的补泻手法，整体调节脏腑功能、益气养血以治其本，疏通局部经络、活血化瘀、明目消肿治其标，标本兼治，在减少复发率，特别是对甲状腺肿大、突眼疗效明显。

Graves甲亢患者首先想到针灸治疗的基本没有，内分泌科医生推荐针灸治疗基本是甲状腺肿大不消、突眼持续存在和甲亢反复发作的患者。一方面由于ATD能有效地控制甲状腺毒症，手术和放射性碘能尽快地消除甲状腺肿大。另一方面可能是针灸治疗Graves病的现代作用机制尚不明确。我们认为针灸作为一种有效、无创、简单、经济的治疗手段，应该成为治疗Graves病的方法之一，但存在以下几个问题:Graves病症状复杂，临床医生在辨证、穴位的选择及配伍、针刺手法、留针时间等方面随意性较强，缺乏规范性的统一标准;针刺是否是通过经络系统整体调节神经内分泌免疫网络的协调平衡，纠正免疫功能紊乱;针刺是否是通过反复的捻转破坏甲状腺滤泡细胞而消肿;针刺是否是通过针刺眶内穴位而促进眼局部血液循环、改善眼肌功能，提高视神经兴奋性;针刺治疗Graves病的现代作用机制具体是什么等诸多问题。进一步探讨针灸学与Graves病的关系及作用机制，有助于发现新的治疗Graves病的方法。

参考文献

［1］刘超，狄福松，唐伟．内分泌和代谢性疾病诊断流程与治疗策略［M］．北京:科学出版社，2007:91．

［2］王吉耀．内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006:890．

［3］张舒婷，陈红梅，邝建，等．现代针灸对2型糖尿病患者的血糖影响及机制［J］．国际内分泌代谢杂志，2011，31(5):331－333．

［4］熊曼琪、邓兆智．内分泌科专病与风湿病中医临床诊治［M］．北京:人民卫生出版社，2000:57－79．

［5］杨莉，祝锦文，邵迎新．毒性弥漫性甲状腺肿从足厥阴肝经辨证探析［J］．中国医药导报，2011，8(9):95－95．

［6］邵迎新，陈志敏．桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展［J］．中国医药导报，2011，8(8):9－10．

［7］邵迎新，陈志敏，许淑芳．浅述中西医结合防治甲状腺结节［J］．世界中西医结合杂志，2008，3(9):563－565．

［8］黄贵心，庄日喜．内分泌疾病中西医结合诊治［M］．北京:人民卫生出版社，2002:75．

［9］石广霞，汪德瑾，刘存志，等．影响针刺效应因素的分析［J］．中医杂志，2009，50(10):942－943．

［10］杜元灏，李桂平．调神疏肝针法治疗郁证的理论基础［J］．中国针灸，2005，25(2):143－144．

［11］易洋，徐放明，谢洪武，等．从针刺太冲穴治疗抑郁症探讨肝经与额叶联系的静息态功能磁共振研究［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(8): 1044－1049．

［12］李传岐．李世珍合谷穴配伍运用经验［J］．中国针灸，2010，30(2):152－153．

［13］张绍华，符文彬．符文彬针灸治疗失眠经验［J］．中医杂志，2011，52(19): 1692－1693．

［14］邵迎新．防治毒性弥漫性甲状腺肿应注意调神［J］．世界中西医结合杂志，2010，8:719－722．

［15］舒天明．传统中医免疫的概念和认识［J］．世界中医药，2011，6(4):277－279．

［16］程健君，蔡念光，翟登高．针灸对免疫细胞及免疫分子的调节作用［J］．江苏中医药，2007，39(11):87－89

［17］陆静．针灸疗法与免疫功能［J］．国外医学．中医中药分册，1995，17(3): 22－25

［18］邵迎新．浅述甲状腺肿的防治［J］．现代中西医结合杂志，2009，18(27): 3381－3383．

［19］陈如泉．甲状腺疾病的中西医诊断与治疗［M］．北京:中国医药科技出版社，2001:718－728．

［20］蔡永敏，曹金梅．现代中西医临床内分泌病学［M］．北京:中国中医药科技出版社，2001:208－209．

［21］戈德曼．西氏内科学［M］．王贤才．21版．西安:世界图书出版西安公司，2003:7－124．

［22］罗清礼．甲状腺相关眼病［M］．北京:人民卫生出版社，2005:168－321．

［23］夏丹，汪虹，邵迎新．甲状腺相关性眼病的中西医研究现状［J］．世界中西医结合杂志，2011，6(6):536－538．

［24］刘维红，杜元灏．眼和附器针灸病谱的研究［J］．中国针灸，2010，30(5): 423－425．

［25］夏勇，舒适，李艺．针药并用治疗甲状腺功能亢进性突眼症临床效应观察［J］．上海针灸杂志，2009，12:691－693．

［26］许伟明，郭艺红，陈碧虾．针刺结合穴位按摩治疗浸润性突眼疗效观察［J］．中国针灸，2011，31(2):101－104．

(原载于《国际中医中药杂志》2012年第2期)