甲状腺功能亢进症反复发作案

十七、甲状腺功能亢进症反复发作案 (甲亢复发或易于复发的原因)

以下甲亢患者可能易于复发:①甲状腺明显肿大或治疗后缩小不明显;②ATD治疗甲亢不易缓解或需要较大剂量方能维持甲功的正常状态;③早发(年龄较小)甲亢;④家族性甲亢;⑤诱发甲亢的因素未消除或再现，如禁碘问题、精神因素问题、某些感染问题;⑥治疗方案的实施欠佳，如未达到停药标准即停药、患者不遵从医嘱用药;⑦Graves病或AITD本身的本质决定了其复发的必然性;⑧ATD服用方法欠佳;⑨男性;⑩妊娠引起复发。

患者女性，25岁，因甲状腺功能亢进症(甲亢)反复发作10年，甲状腺肿大逐渐加重2年，于2010年7月20日来笔者科室治疗。病史:患者于2000年6月开始患甲亢，口服甲巯咪唑(MM I)治疗3年，甲亢好转后停药。于2004年3月甲亢复发，又服用MM I 3年后停药，于2007年7月甲亢再次复发。因拒绝甲状腺手术和放射性碘治疗，仍口服MM I治疗，MM I由每天30mg逐渐减量至每天5mg，至就诊时已服用每天5mg的维持量有6个月。近2年来，患者甲状腺肿大逐渐加重，曾服用中药(药物不详)治疗，甲状腺肿大没有缩小，遂来笔者科室针刺治疗。刻诊:脉搏80/min，BP 130/70mmHg，甲状腺Ⅲ度肿大，突眼(－)。实验室检查:FT3 2.81pg/ml(1.80～4.20); FT4 1.68ng/dl(0.89～1.76); TSH 0.0010μU/ml(0.400～4.000); TPOAb 91.032(0～60);TGAb 77.405(0～60);肝功能和血常规均无异常。超声检查:双侧甲状腺肿大，质地不均，可见丰富血流信号，右侧叶大小:78mm×38mm×30mm，左侧叶大小:69mm×29mm×26mm，峡部厚6mm。

西医诊断:毒性弥漫性甲状腺肿(Graves甲亢)，MM I仍以每天5mg继续维持。中医诊断:瘿瘤。治疗:针刺合谷、太冲、甲状腺肿大腺体围针刺。合谷穴捻补30秒，太冲穴捻泻30秒，留针30分钟，中间行针1～2次。在肿大的甲状腺上毫针直刺10～15mm，围绕肿大的腺体周围向腺体中心的围针刺^［1］:上下各斜45°角进针20mm，左右各斜45°角进针10～15mm，各针均平补平泻捻转30秒，留针30分钟，中间行针1～2次。第1个月每日一次，第2个月每2日一次，第3个月每3日一次。治疗3个月后甲状腺恢复正常大小。复查甲状腺功能均正常，甲状腺超声检查:右侧叶大小:51mm×21mm×20mm，左侧叶大小:49mm×18mm×18mm，峡部厚6mm。遂停用MM I，随诊1年，甲亢未再复发，甲状腺未肿大。

按语:Graves甲亢是一种器官特异性自身免疫性疾病，典型表现为高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼及较少见的胫前水肿。治疗的方法有抗甲状腺药物如MM I、甲状腺手术及放射性碘治疗。MM I能有效地控制高代谢症群，但甲亢反复发作、甲状腺肿大和突眼是治疗Graves病的难点和重点。大部分Graves病患者的甲状腺肿大随着MM I的治疗而缩小，但也有部分患者甲状腺肿大不消或更大，导致甲状腺肿大的发病机制尚未完全阐明，可能是体内各种刺激因素，如甲状腺的各种刺激抗体、体内各种生长因子和细胞因子等，刺激甲状腺引起甲状腺滤泡上皮细胞增生，形成新的滤泡，随着滤泡数目的增加，甲状腺体积和大小逐渐增大出现甲状腺肿^［2］。一般来讲，甲状腺肿大越严重，甲亢越易复发。

Graves甲亢属于中医“瘿瘤”范畴，中医学认为本病的形成与体质因素、饮食结构和精神因素有关。先天禀赋不足，后天调摄不当，加之情志不畅，至肝郁气滞，气血瘀滞，经脉瘀阻，循肝经挟痰挟瘀结于颈前而致颈肿。诚如《济生方·瘿瘤论治》所言“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。据“久病必虚”、“久病必瘀”的原则，本例患者的病理特点为本虚标实，虚实夹杂，本虚为正气亏虚，脏腑功能失调，标实为肝郁气滞，痰瘀互结^［2］。治宜疏肝理气，益气活血，化瘀消肿。合谷、太冲配伍称为四关穴，针刺四关穴具有调整脏腑功能，调节阴阳气血平衡的作用。一般四关穴用泻法，本例患者属本虚标实，故针刺合谷用补法，能益气生血，活血化瘀^［3］，针刺太冲用泻法，能疏肝解郁，调畅情志。在甲状腺两侧肿大的腺体上围针刺，可以达到疏通局部经络、活血化瘀、消肿散结的作用。值得注意的是在围针刺时要结合超声检查，根据腺体肿大程度进针，注意避免损伤血管、气管和喉返神经，注意只是捻转而不要提插。

该例患者通过针刺四关穴整体调节脏腑功能、益气活血治其本，通过围针刺疏通局部经络、化瘀消肿以治其标，标本兼治，故能共奏良效。Graves甲亢的发生发展与神经内分泌及免疫系统间的相互作用密切相关^［4］，甲状腺肿大与甲状腺滤泡细胞增生及数目增多有关。针刺四关穴是否能整体调节神经内分泌及免疫功能之间的协调平衡?围针刺是否是通过在肿大腺体上反复多次的捻转而破坏甲状腺滤泡细胞而消肿?以及针灸治疗甲状腺疾病的现代作用机制是什么等诸多问题值得广大针灸工作者进一步研究探讨。

参考文献

［1］杨莉，祝锦文，邵迎新．毒性弥漫性甲状腺肿从足厥阴肝经辨证探析［J］．中国医药导报，2011，8(9):94－95．

［2］邵迎新．浅述甲状腺肿的防治［J］．现代中西医结合杂志，2009，18(27): 3381－3383．

［3］李传岐．李世珍合谷穴配伍运用经验［J］．中国针灸，2010，30(2):152－153．

［4］邵迎新．防治毒性弥漫性甲状腺肿应注意调神［J］．世界中西医结合杂志，2010，5(8):719－722．

(原载于《针灸临床杂志》2012年第3期)