肿瘤的特征

第二节　肿瘤的特征

一、肿瘤的大体形态

肉眼观察时，应注意肿瘤的数目、大小、形状、颜色和质地等，并在一定的程度上可有助于判断肿瘤的类型、肿瘤的良性或恶性。

1．形状

肿瘤的形状与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良性或恶性有密切关系。肿瘤形状多种多样，有乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润性包块状、弥漫性肥厚状、溃疡状和囊状等（图8-1）。

图8-1　肿瘤的形状和生长方式

2．大小

肿瘤大小差别很大，小者极小，需在显微镜下才能发现，如原位癌、甲状腺微小癌等；大者可重达数千克乃至数十千克。肿瘤的大小与良性或恶性肿瘤、生长时间和发生部位有关。生长于体表或大的体腔（如腹腔）内的肿瘤，生长空间充裕，可长得很大；生长于密闭的狭小腔道（如颅腔、椎管）内的肿瘤，生长受限，则一般较小。良性肿瘤虽生长缓慢，但生长时间较长时，可长得很大。恶性肿瘤生长迅速，可很快引起转移和患者死亡，一般不会长得很大。

3．颜色

良性肿瘤的颜色一般接近其来源的正常组织，如血管瘤呈红色，脂肪瘤呈黄色。恶性肿瘤的切面一般呈灰白色或灰红色，但可因肿瘤组织的含血量、是否含有色素、以及肿瘤有无继发变性、坏死、出血等呈现不同的颜色，如黑色素瘤多呈黑色等。

4．硬度

与肿瘤的类型、肿瘤的实质和间质比例以及有无变性、坏死等有关。如骨瘤质地硬，脂肪瘤质地软；实质多于间质的肿瘤一般较软，反之则较硬；瘤组织发生坏死时变软，有钙质沉积（钙化）或骨质形成（骨化）时则变硬。

5．数目

肿瘤一般是单发，数目通常为一个（单发性肿瘤），但也有某些患者同时或先后发生多个原发性肿瘤（多发性肿瘤），如多发性的子宫平滑肌瘤、神经纤维瘤等。临床检查和治疗时应避免仅注意明显的肿瘤，而忽略了多发性肿瘤。

6．肿瘤的包膜

通常良性肿瘤有完整的包膜，与周围组织界限清楚；而恶性肿瘤一般无包膜，与周围组织界限不清。

二、肿瘤的组织结构

肿瘤的组织结构分为实质和间质两部分（图8-2），它是肿瘤组织病理学诊断的基础。

图8-2　肿瘤的实质和间质（乳腺癌）

肿瘤细胞构成肿瘤的实质，是肿瘤的主要成分。肿瘤细胞的形态特点是判断肿瘤的分化方向、进行肿瘤组织学分类的主要依据。肿瘤间质一般由结缔组织和血管组成，有时还有淋巴管，起着支持和营养肿瘤实质的作用。肿瘤细胞可刺激血管生成，间质血管的多少对肿瘤的生长快慢起着决定性作用。此外，肿瘤间质内还常可见淋巴细胞浸润，是机体对肿瘤组织的免疫反应。一般来说，肿瘤间质中有丰富的淋巴细胞反应的患者预后较好。

（一）肿瘤的分化

分化（differentiation）是指组织细胞由幼稚发育到成熟的过程。肿瘤的分化是指肿瘤组织在形态和功能上表现出与其来源正常组织的相似之处。相似的程度称为肿瘤的分化程度。如某个肿瘤的形态与平滑肌组织相似，提示这个肿瘤是向平滑肌组织分化的。如果肿瘤的组织形态和功能接近正常组织，说明其分化程度高或分化好；如果相似性小，则说明其分化程度低或分化差。如果一个肿瘤缺乏与正常组织相似之处，由未分化细胞构成，称为未分化肿瘤，未分化肿瘤几乎都是高度恶性肿瘤。

（二）肿瘤的异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其起源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性（atypia）。异型性是肿瘤组织细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现，可表现为细胞异型性和结构异型性。良性肿瘤的细胞异型性较小，与其起源的正常组织相似，分化程度高，但可有不同程度的组织结构异型性；恶性肿瘤的细胞异型性和结构异型性都比较明显，与其起源的正常组织不相似，分化程度低（图8-3）。明显的异型性称为间变，具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤，多为高度恶性肿瘤。

图8-3　正常纤维组织、纤维瘤和纤维肉瘤

1．肿瘤的结构异型性

肿瘤的结构异型性是指肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异，主要表现在肿瘤细胞的层次组合、排列方式不规则，与间质的关系紊乱。良恶性肿瘤均可出现结构异型性。

2．肿瘤的细胞异型性

良性肿瘤的细胞异型性小，而恶性肿瘤的细胞异型性大，表现为以下特点（图8-4）。①肿瘤细胞的多形性：肿瘤细胞的形态及大小不一。恶性肿瘤细胞一般较正常细胞大，可出现多核瘤巨细胞，但少数分化差的肿瘤细胞可较正常细胞小，呈圆形，大小比较一致，如肺小细胞癌。②肿瘤细胞核的多形性：肿瘤细胞核大小、形状及染色不一，并可出现巨核、双核、多核或奇异形的核。肿瘤细胞核体积增大（核肥大），核质比例较正常增大（正常为1∶（4～6））。由于核内DNA增多，细胞核染色深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚，核仁肥大，数目也常增多（可达3～5个）。核分裂象多见，当出现不对称性、多极性及顿挫性等病理性核分裂象时，对于诊断恶性肿瘤具有重要意义。③肿瘤细胞质的改变：细胞质内由于核蛋白体增多，呈嗜碱性；有些肿瘤细胞可产生异常分泌物或代谢产物，如激素、黏液、糖原、脂质、角蛋白和色素等。

图8-4　肿瘤的细胞异型性和病理性核分裂象

上述肿瘤细胞的形态的变化，特别是细胞核的多形性是恶性肿瘤的重要形态特征，对于区别良性肿瘤和恶性肿瘤有重要意义。

三、肿瘤的生长

（一）肿瘤的生长方式

肿瘤的生长主要有膨胀性生长（expansile growth）、浸润性生长（invasive growth）、外生性生长（exophytic growth）三种方式。

1．膨胀性生长

膨胀性生长是大多数良性肿瘤的生长方式。由于肿瘤细胞生长缓慢，不侵袭周围正常组织，似吹气球样生长，推开或挤压周围组织。因此，肿瘤常有完整的包膜，与周围组织界限清楚，触诊时肿瘤可以推动，手术易完全摘除，术后不易复发。

2．浸润性生长

浸润性生长是大多数恶性肿瘤的生长方式。肿瘤细胞侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，似树根长入泥土一样，侵袭和破坏周围组织。因此，肿瘤常无包膜，与周围组织界限不清，触诊时肿瘤固定不活动。手术切除时，切除范围应大于肉眼见到的肿瘤范围，否则术后易复发。

3．外生性生长

发生在体表、体腔表面及自然管道表面的肿瘤，常在表面生长，形成乳头状、息肉状、蕈状、菜花状肿物。良性、恶性肿瘤均可呈外生性生长，但恶性肿瘤基底部往往呈浸润性生长，其外生性生长部分，由于生长迅速，血液供应不足，易发生坏死、脱落而形成边缘隆起的恶性溃疡。

（二）肿瘤的生长速度

肿瘤的生长速度差异比较大，与其良性、恶性程度有关。通常良性肿瘤生长速度比较慢，病程可持续几年甚至几十年，如其生长速度突然加快，应考虑有恶变的可能。恶性肿瘤生长速度较快，当血管形成及营养供应相对不足时，易发生坏死、出血等继发改变。

四、肿瘤的代谢

肿瘤组织比正常组织代谢旺盛，尤以恶性肿瘤更为明显。

1．核酸代谢

肿瘤组织合成DNA和RNA的聚合酶活性均较正常组织的高，故核酸合成代谢旺盛，导致DNA和RNA的含量在恶性肿瘤细胞内均明显增高。

2．蛋白质代谢

肿瘤组织的蛋白质合成及分解代谢都增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至可夺取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤本身所需要的蛋白质，结果可使机体处于严重消耗的恶病质（cachexia）状态。肿瘤组织还可以合成肿瘤蛋白，作为肿瘤特异抗原或肿瘤相关抗原，引起机体的免疫反应。有的肿瘤蛋白与胚胎组织有共同的抗原性，也称为肿瘤胚胎性抗原。例如，肝细胞癌甲种胎儿蛋白（AFP）升高，内胚层组织发生的一些恶性肿瘤（如结肠瘤、直肠癌等）可产生癌胚抗原（CEA），胃癌可产生胎儿硫糖蛋白等。虽然这些抗原并无肿瘤特异性，也不是肿瘤所专有，但检查这些抗原，并结合其他改变可帮助诊断相应的肿瘤。

3．酶系统

肿瘤组织酶与正常组织比较只是含量或活性的改变，并非是质的改变。例如，前列腺癌的癌组织中酸性磷酸酶明显增加，在前列腺癌伴有广泛骨转移时，患者血清中的酸性磷酸酶也明显增加；骨肉瘤及肝癌时碱性磷酸酶增加，这不但见于肿瘤组织中，还可见于患者的血清中。这些均有助于临床诊断。

4．糖代谢

大多数正常组织在有氧时通过糖的有氧分解方式获取能量，只有在缺氧时才进行无氧糖酵解。肿瘤组织即使在氧供应充分的条件下也主要以无氧糖酵解方式获取能量。

五、肿瘤的扩散

具有局部浸润和远处转移的能力是恶性肿瘤最重要的生物学特性，并且是恶性肿瘤导致患者死亡的主要原因。以浸润性方式生长的恶性肿瘤，不仅在原发部位生长，还可向周围直接蔓延和转移。

（一）直接蔓延

直接蔓延是指肿瘤细胞沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束膜浸润，破坏邻近的正常器官或组织，这种现象称为直接蔓延（direct spread）。如肝癌晚期肿瘤细胞可蔓延至横结肠。

（二）转移

转移是指肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移（metastasis）。转移所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。良性肿瘤不转移，一般恶性肿瘤才可能转移。常见的转移途径有以下三种。

1．淋巴道转移（lymphatic metastasis）

肿瘤细胞侵入淋巴管后，随淋巴液运行首先到达局部淋巴结，再依次累及远端淋巴结，最后可经胸导管进入血液再继发血道转移（图8-5）。例如，乳腺外上象限发生的癌常首先转移至同侧腋窝淋巴结，形成淋巴结的转移性乳腺癌。肿瘤转移的淋巴结增大，变硬，切面呈灰白色。严重时，肿瘤细胞侵出淋巴结被膜而使多个淋巴结互相融合成团块。

图8-5　肿瘤的淋巴道转移

2．血道转移（hematogenous metastasis）

肿瘤细胞侵入血管后，可随血流到达远处器官继续生长，形成转移瘤。血道转移的途径：①侵入门静脉系统的瘤细胞可转移到肝，如胃癌、肠癌的肝转移；②侵入体循环静脉的瘤细胞可转移到肺，如肝癌可引起肺转移；③侵入肺静脉的瘤细胞可转移至全身各器官，以肾、脑、骨等处多见；④侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞，可以经吻合支到达脊椎静脉丛，如前列腺癌可经此途径转移至脊椎进而转移到脑。一般说来，血道转移最常见的转移部位是肺，其次是肝和骨。因此在临床上判断有无血道转移，做肺和肝的影像学检查很有必要。转移瘤形态特点为多个散在分布，界限清楚，多接近器官表面。有时瘤结节中央出血、坏死而下陷，形成“癌脐”。

3．种植性转移（implantation metastasis）

体腔内器官的恶性肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞脱落似播种一样种植在体腔或其他器官的表面，形成多数的转移瘤，称为种植性转移。如胃癌侵犯浆膜后，可种植于大网膜、腹膜及腹腔内器官表面及卵巢等处。浆膜腔的种植转移常伴有血性浆液性积液，体腔积液中可含有不等量的肿瘤细胞。因此，临床上抽取体腔积液做细胞学检查，是诊断恶性肿瘤的重要方法之一。另外，医护人员在工作中（如肿瘤的手术、检查等）要规范操作，防止医源性种植性转移。

六、肿瘤的复发

肿瘤的复发是指恶性肿瘤经手术切除或放疗、化疗等治疗后，获得一段消退期或缓解期后，又重新出现同样类型的肿瘤。肿瘤的复发可在原发部位，也可在其他部位，引起复发的原因主要与手术切除不干净、切口种植、隐性转移灶及肿瘤细胞的多克隆灶等有关。

七、肿瘤的分级与分期

肿瘤的分级（grading）与分期（staging）一般用于恶性肿瘤，对临床医生制订治疗方案和估计预后有重要的参考价值，特别是肿瘤的分期更为重要，但必须结合各种肿瘤的生物学特性以及患者的全身情况综合考虑。一般来说，肿瘤的分级和分期越高，生存率越低。

（一）肿瘤的分级

恶性肿瘤的“分级”是依据恶性肿瘤的分化程度、异型性及核分裂象的数目等对恶性肿瘤进行分级的。常采用三级分级法：Ⅰ级为高分化，属于低度恶性；Ⅱ级为中等分化，属于中度恶性；Ⅲ级为低分化，属于高度恶性。肿瘤的分级是判断肿瘤恶性程度的重要指标。这种分级法虽然简单易行，但缺乏定量的标准，易受主观因素的影响。

（二）肿瘤的分期

肿瘤分期的主要原则是根据原发瘤的大小、浸润的深度和范围、邻近器官的受累情况、局部或远处淋巴结转移情况、有无血源性或其他远处转移等对恶性肿瘤分期。国际上广泛采用TNM分期法。T是指原发肿瘤，随着肿瘤增大依次用T₁～T₄表示；N是指局部淋巴结转移情况，淋巴结无转移用N₀来表示，随着受累程度和范围的增加，依次用N₁～N₃表示；M是指血道转移，无转移者用M₀表示，有血道转移者用M₁表示。

八、肿瘤对机体的影响

肿瘤因其性质的不同，对机体的影响也不同。早期或很小的肿瘤常无明显的临床表现，有时在患者死亡后进行尸体解剖时才被发现。

良性肿瘤对机体影响相对较小，主要表现为压迫和阻塞症状。其影响的程度主要与其发生的部位和继发变化有关。如突入肠腔的良性肿瘤可引起肠梗阻；颅腔内的良性肿瘤可压迫脑组织或阻塞脑室系统引起颅内高压，出现相应的神经系统症状；子宫黏膜下肌瘤常伴有糜烂或溃疡，引起出血和感染。此外，内分泌腺的良性肿瘤常引起某种激素分泌过多而产生全身影响，如垂体前叶的嗜酸性细胞腺瘤，可分泌大量的生长激素，引起巨人症或肢端肥大症。

恶性肿瘤浸润破坏组织、器官的结构和功能，并可发生转移，因而对机体影响严重。除引起与上述良性肿瘤相似的局部压迫和阻塞、继发出血和坏死等症状外，肿瘤组织侵袭、压迫周围神经，可引起严重的顽固性疼痛。贫血、发热、体重下降、夜汗、感染和恶病质等全身症状常见于晚期恶性肿瘤患者。其中发热、体重下降、夜汗在临床上称为体质性症状，一旦出现提示预后不良。恶病质（cachexia）是指大多数恶性肿瘤患者在晚期出现进行性的消瘦、贫血、乏力、食欲低下及全身衰竭等综合性的临床表现。

此外，肿瘤的产物（如异位激素）、异常免疫反应（如交叉免疫反应）或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶直接引起，而是通过上述原因间接引起，故称为副肿瘤综合征或肿瘤相关综合征。如异位内分泌综合征：一些非内分泌肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，引起内分泌紊乱而出现相应临床症状；血液的高凝状态引起静脉血栓形成和心内膜炎、痛风、高血钙和自身免疫性关节炎等。认识副肿瘤综合征的意义在于它可能是一些隐匿肿瘤的早期表现，对于肿瘤的早期诊断有一定的帮助，其次已确诊的肿瘤患者出现此类症状，应避免将其误认为是由肿瘤转移引起的。