组织细胞肉瘤治愈案例

第八节　常见肿瘤举例

一、上皮组织肿瘤

（一）上皮组织良性肿瘤

1．乳头状瘤

乳头状瘤（papilloma）好发于皮肤、口腔黏膜、膀胱、阴茎等部位，来源为被覆上皮，乳头状结构向体表或腔面呈外生性生长，形状如菜花状或绒毛状。肿瘤的根部较狭窄，有蒂与正常组织相连。镜下观察：每一个乳头的中央为肿瘤的间质，表面覆有上皮细胞，根据肿瘤的发生部位不同，可分为鳞状上皮、移行上皮和柱状上皮。值得注意的是外耳道、阴茎、膀胱等处的乳头状瘤易发生恶变。

2．腺瘤

腺瘤（adenoma）是腺上皮的良性肿瘤，多见于甲状腺、乳腺、卵巢、肠和涎腺等。腺瘤可分为以下类型：①囊腺瘤（cystadenoma）：由于肿瘤中腺体分泌物的潴留，形成大小不等的单房或多房的囊腔，多见于卵巢。②纤维腺瘤（fibroadenoma）：在肿瘤组织中除有腺体增生外，伴有大量的纤维结缔组织增生，多见于乳腺。③多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）：肿瘤是由腺体、黏液样及软骨样组织等多种成分混合组成，好发于涎腺。④息肉状腺瘤（polypous adenoma）：肿瘤组织外生性生长，呈息肉状、乳头状，多见于直肠和结肠（图8-9）。

图8-9　息肉状腺瘤

（二）上皮组织恶性肿瘤

1．鳞状细胞癌

鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）简称鳞癌，常发生于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、食管、喉、子宫颈、阴茎等处，也可发生于原无鳞状上皮覆盖但发生了鳞状化生的部位，如支气管、胆囊、肾盂等。肉眼观察：肿瘤多呈菜花状，也可因坏死脱落而呈溃疡状。镜下观察：癌细胞可呈巢状（癌巢），与间质分界清楚。分化程度高的鳞状细胞癌，癌巢外层的细胞类似基底细胞，中层细胞似棘细胞，可见细胞间桥，中央可见同心圆状的角化物，称为角化珠或癌珠；分化程度低的鳞状细胞癌，角化珠和细胞间桥少见（图8-10）。

图8-10　鳞状细胞癌（肺癌）

2．基底细胞癌

基底细胞癌（basal cell carcinoma）好发于老年人的面部，如眼睑、颊、鼻翼等处，多由该处表皮原始上皮细胞或基底细胞发生。肉眼观察：基底细胞癌常在局部形成溃疡，生长缓慢。镜下观察：癌巢由深染的基底细胞癌细胞构成。此种类型肿瘤很少转移，对放射治疗敏感，是一种低度恶性的肿瘤。

3．尿路上皮癌

尿路上皮癌（transitional cell carcinoma）也称移行上皮细胞癌，来源于膀胱或肾盂等处的尿路上皮，常呈乳头状、多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润深层组织。镜下观察：癌细胞形似移行上皮细胞，呈多层排列，异型性明显（图8-11）。

图8-11　尿路上皮癌

4．腺癌

腺癌（adenocarcinoma）来源于腺上皮，好发于胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统等处。肉眼观察：肿瘤常呈结节状、溃疡状、息肉状。镜下观察：分化程度高的可形成大小不等、形态不规则的腺管样结构，称为管状腺癌；分化程度低的则形成实体癌巢，称为实性癌。如果肿瘤的实质少而间质成分多，其质地则硬，称为硬癌；反之，实质成分多而间质少，则其质地软似脑髓，称为髓样癌。一些胃肠道的腺癌可产生大量的黏液，分泌到细胞外，形成黏液湖，癌细胞呈腺管状或条索状，飘浮于黏液湖中，称为黏液癌，肉眼观察呈胶冻状，又称胶样癌。黏液潴留于细胞内，细胞核受压而偏于细胞一侧，癌细胞在外观上似戒指，称为印戒细胞，当印戒细胞构成癌的主要成分时称为印戒细胞癌（图8-12）。

图8-12　腺癌

5．各器官的癌

（1）肺癌（carcinoma of lung）：肺癌是严重危害人们身体健康的一种恶性肿瘤。近年来发病率逐年上升，尤以人口密度较高的工业城市更为突出。肺癌多发生于40岁以上人群，男性多于女性。肺癌的形态多种多样，根据其形态及发生部位可分为中央型、周围型、弥漫型三种类型，以中央型最为常见（图8-13）。根据其组织学类型一般分为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和肉瘤样癌等六种类型，以鳞状细胞癌发病率最高。小细胞癌又称燕麦细胞癌，起源于支气管黏膜上皮的Kulchitsky细胞，具有神经内分泌功能，80%以上的患者为男性，与吸烟密切相关。大细胞癌属于未分化癌，电镜证实其实质为低分化腺癌或鳞癌，部分呈神经内分泌分化。肺癌的症状与其生长部位、大小、是否蔓延转移有关。早期症状一般不明显，可有咳嗽、痰中带血、气急或胸痛。癌细胞侵犯胸膜可引起胸腔积液；侵犯纵隔、气管旁淋巴结，压迫上腔静脉可引起上腔静脉综合征；压迫食管引起吞咽困难；压迫颈交感神经引起交感神经麻痹综合征。小细胞癌具有异位内分泌作用，可引起肺外症状，如哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、肺性骨关节病、神经肌肉疾病等。

图8-13　肺癌

肺癌多数为隐匿，早期易被忽略，预后大多不良，因此早期发现、早期诊断和早期治疗尤其重要。对于40岁以上特别是有长期吸烟史，并有咳嗽、咯血、气急、胸痛等症状者，定期进行胸透、痰细胞学检查或纤维支气管镜等检查，对肺癌的早期诊断有很大的价值。

（2）食管癌（carcinoma of esophagus）：食管癌是由食管黏膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。本病有明显的地区性，我国华北及河南地区为高发区。食管癌的发生与环境、饮食习惯等因素有关。食管癌好发于食管中段，其次为食管下段，上段狭窄部最少。肉眼上将食管癌分为早期癌（隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型）和中晚期食管癌（图8-14）两大类。食管癌中90%的是鳞状细胞癌，其次是腺癌，偶见神经内分泌系统来源的小细胞癌和腺棘皮癌。其临床主要表现为不同程度的吞咽困难。晚期逐渐出现恶病质，最后因全身衰竭而死亡。少数患者可死于食管-主动脉瘘引起的大出血。

图8-14　中晚期食管癌肉眼类型

内镜检查有助于食管癌的早期发现和诊断。近年来，使用食管镜结合细胞学刷片和病理组织学检查已成为确诊食管癌最主要的方法。

（3）胃癌（carcinoma of stomach）：胃癌是胃黏膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤，好发于胃窦部，尤其以胃小弯侧多见，约占75%，其余为胃底贲门部和胃体。根据病变进程分为早期胃癌（隆起型、浅表型、凹陷型）和进展期（中晚期）胃癌（图8-15）两大类。若癌细胞形成大量黏液，癌肿呈半透明胶冻状，则称为胶样癌。胃癌的组织类型主要为腺癌，常见类型有管状腺癌与黏液癌，少数病例也可为腺棘皮癌或鳞状细胞癌。

图8-15　进展期胃癌肉眼类型

对于45岁以上长期症状未缓解的溃疡病患者应高度警惕，有可疑时可做大便隐血试验（OB试验）检查，若为阳性可做纤维胃镜活检进行确诊，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。

（4）大肠癌（carcinoma of large intestine）：大肠癌是大肠黏膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌，是全世界第三大常见的恶性肿瘤。其好发部位以直肠多见，其余依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、横结肠和降结肠。肉眼上将大肠癌分为隆起型（息肉型或蕈伞型）、溃疡型、浸润型、胶样型四种类型。根据组织学类型将大肠癌分为乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌或印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌。临床上患者常有贫血、消瘦、大便次数增多、黏液血便、腹痛、腹部肿块或肠梗阻等表现，对于以上症状的患者要高度警惕。

（5）原发性肝癌（primary carcinoma of liver）：原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。肉眼上将其分为早期肝癌（小肝癌）、中晚期肝癌（巨块型、多结节型、弥漫型）两大类。组织学类型有肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞型肝癌，以肝细胞癌最为多见。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，故临床上发现时多为晚期，死亡率较高。近年来由于广泛应用甲胎蛋白、影像学检查，使早期肝癌的检出率明显提高。

（6）肾细胞癌（renal cell carcinoma）：肾细胞癌来源于肾小管上皮细胞，又称肾腺癌，是最常见的肾恶性肿瘤，约占85%。肾细胞癌可发生于肾的任何部位，以肾的上极为多见。根据组织学类型将其分为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌三类。血尿、疼痛及腹部肿块是其最常见的临床症状。

（7）膀胱癌（carcinoma of bladder）：膀胱癌多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。根据组织学类型将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌。其中以移行细胞癌最常见，约占90%。

二、间叶组织肿瘤

（一）间叶组织良性肿瘤

1．纤维瘤

纤维瘤（fibroma）来源于纤维组织，好发于躯干及四肢的皮下。肉眼观察：肿瘤呈结节状，有包膜，切面呈灰白色，并可见编织状条纹，质韧。镜下观察：瘤组织内的胶原纤维排列成束，互相编织，纤维间含有细长的纤维细胞。纤维瘤生长缓慢，切除后一般不复发。

2．脂肪瘤

脂肪瘤（lipoma）最常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织，多为单发，少数为多发。肉眼观察：肿瘤呈分叶状或结节状，有包膜，切面呈淡黄色，质软，似正常脂肪组织。镜下观察：脂肪瘤由分化好的脂肪细胞构成，有纤维间隔（图8-16）。脂肪瘤一般无明显症状，手术易切除。

图8-16　脂肪瘤

3．血管瘤

血管瘤（hemangioma）常见，多为先天性的，最常见于儿童的头面部皮肤，可随身体发育而长大，成年后即停止发展，甚至可以自然消退。内脏血管以肝脏部位多见。肉眼观察：肿瘤多呈紫红色，无包膜，形态不规则。血管瘤可分为：①毛细血管瘤，由增生的毛细血管和血管内皮细胞组成；②海绵状血管瘤，由形态不规则的、腔大、壁薄的扩张的窦样血管构成；③静脉血管瘤，由壁厚的静脉血管构成。

4．平滑肌瘤

平滑肌瘤（leiomyoma）来源于平滑肌，最常见于子宫，其次是胃肠道。肉眼观察：肿瘤呈灰白色，结节状，可多发（图8-17（a））或单发，肿瘤与周围组织分界清楚，切面可见编织状纹理，质地较硬。镜下观察：肿瘤组织由形态一致的梭形平滑肌细胞构成，瘤细胞排列成束状，相互编织，细胞核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见（图8-17（b））。

图8-17　多发性子宫平滑肌瘤

5．骨瘤

骨瘤（osteoma）多见于颅面骨，一般为单发，肿瘤生长缓慢，常为无痛性的局部隆起。肉眼观察：切面为骨组织，边界清楚，质硬，有骨膜覆盖，基底与骨组织相连，可有宽广基底或带蒂。镜下观察：肿瘤主要是由分化成熟的板层骨和编织骨构成，失去正常骨质的结构和排列方向。

6．软骨瘤

软骨瘤（chondroma）可分为两种。一种为外生软骨瘤，来源于软骨膜；另一种为内生软骨瘤，发生于骨髓腔内。肉眼观察：肿瘤切面呈淡蓝色或灰白色，半透明，可伴有钙化和骨化，也可发生囊性变。镜下观察：肿瘤组织由分化成熟的透明软骨和软骨基质构成，呈不规则分叶状。发生于盆骨、胸骨、肋骨和四肢长骨的软骨瘤易恶变，而发生于手、足部短骨的软骨瘤不易恶变。

（二）间叶组织恶性肿瘤

1．纤维肉瘤

纤维肉瘤（fibrosarcoma）主要以四肢皮下组织多见。肉眼观察：切面细腻，呈鱼肉状，为灰白或粉红色，质韧，常伴有出血、坏死。镜下观察：分化程度高者，肉瘤细胞呈梭形，异型性较小，与纤维瘤相似，生长慢；分化程度低者，异型性明显，肿瘤生长迅速，易出现复发和转移。

2．脂肪肉瘤

脂肪肉瘤（liposarcoma）较常见，好发于40岁以上的成人，多见于大腿及腹膜后的软组织深部。肉眼观察：肿瘤呈结节状或分叶状，可呈黏液样或鱼肉样。镜下观察：肿瘤由分化程度不等的脂肪细胞和脂肪母细胞构成，呈小圆形或多形性。依据分化程度将其分为黏液样型脂肪肉瘤、圆形细胞型脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤。后二者恶性程度高，易复发和转移。

3．横纹肌肉瘤

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）在儿童中比较常见，好发于头颈部及泌尿生殖道等，偶见于四肢，由分化程度不等的横纹肌母细胞构成。根据肿瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点将其分为胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和多形性横纹肌肉瘤。各型横纹肌肉瘤的恶性程度均很高，生长迅速，易早期发生血道转移，预后极差。

4．平滑肌肉瘤

平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）以中老年人多见，好发于子宫和胃肠道，偶见于腹膜后、肠系膜、大网膜或皮下软组织。肿瘤细胞的凝固性坏死和核分裂象的多少对判断其恶性程度有十分重要的意义。

5．骨肉瘤

骨肉瘤（osteosarcoma）好发于青少年，男性多见，最常发生于股骨下端、胫骨上端。该肿瘤起源于骨膜中多潜能骨母细胞。肉眼观察：肿瘤常位于长骨干骺端，呈梭形膨大，切面为灰白色，鱼肉状，常出血坏死，侵犯骨皮质。镜下观察：肿瘤由异型性较大的肉瘤细胞及肿瘤样新生骨质构成。临床上Codman三角和日光放射状阴影对骨肉瘤的诊断具有特征性。由于骨外膜产生的新生骨使其表面的骨外膜常被掀起，肿瘤的上、下两端的骨皮质和掀起的骨外膜形成三角形隆起，构成在X线摄片上所见的Codman三角（图8-18）。在骨外膜和骨皮质之间，可形成与骨表面垂直的放射状反应性新生骨小梁，在X线摄片上显示为日光放射状阴影（图8-18）。

图8-18　骨肉瘤

三、淋巴造血组织肿瘤

1．恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）是指原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两类。

（1）霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）：霍奇金淋巴瘤又称霍奇金病（HD），青少年、男性多见，好发于浅表淋巴结，以颈部和锁骨上最多见（图8-19）。肉眼观察：受累的淋巴结肿大，相邻的肿大淋巴结彼此粘连、融合，不活动。镜下观察：以多种反应性炎细胞混合浸润为背景，数量不等、形态不一的肿瘤细胞散布其间。肿瘤细胞包括R-S（Reed-Sternberg）细胞及其变异型细胞，肿瘤细胞中具有诊断价值的是R-S细胞。该细胞典型的特点是双核或多核的瘤巨细胞，细胞核大，核膜厚，细胞核内有明显嗜酸性核仁，周围有空晕，最典型的R-S细胞的双叶核呈面对面排列，称为镜影细胞（mirror image cell）（图8-19）。组织学上霍奇金淋巴瘤可分为5种亚型：结节硬化型、混合细胞型、富于淋巴细胞型、淋巴细胞消减型、结节性淋巴细胞为主型。

图8-19　霍奇金淋巴瘤

（2）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）：非霍奇金淋巴瘤好发于40～60岁的人群，男性的发病率高于女性的，2/3患者原发于淋巴结，1/3患者原发于淋巴结外器官或组织，如消化道和呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺和中枢神经系统等。非霍奇金淋巴瘤与霍奇金淋巴瘤的不同之处在于：发病部位的随机性或不定性，肿瘤扩散的不连续性，组织学分类的复杂性和临床表现的多样性。在某些情况下，淋巴瘤和淋巴细胞白血病有重叠，两者为同一疾病的不同发展阶段，形成一个连续的谱系。我国发生在成人淋巴结的非霍奇金淋巴瘤主要是弥漫大B细胞淋巴瘤；在儿童、青少年中则多是急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤；淋巴结外淋巴瘤主要有黏膜相关淋巴瘤（主要发生在胃肠道、涎腺和肺等）和NK/T细胞淋巴瘤（主要累及面部）。

2．白血病

白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤，其特征是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血液浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。在恶性肿瘤发病率中，我国儿童和青少年的白血病发病率最高。

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程有几个月。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。通过对骨髓穿刺和周围血涂片中白细胞质和量变化的观察和分析，即可对白血病进行诊断，并协助临床进行白血病分类和疗效观察。

四、其他肿瘤

1．畸胎瘤

畸胎瘤（teratoma）来源于性腺或胚胎中的全能细胞，往往含有两个以上胚层的多种多样组织成分，排列结构错乱。畸胎瘤最常发生于卵巢和睾丸，偶可见于骶尾部、纵隔及腹膜后等处，好发于20～30岁的女性。畸胎瘤可分为：①良性畸胎瘤，好发于卵巢，多为囊性，又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿，常呈单房，囊壁呈颗粒状，壁上常有结节突入囊腔，可见于骨质、牙齿、毛发、皮脂。镜下观察：肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成，常见于皮肤、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等。②恶性畸胎瘤，多为实体性，好发于睾丸。镜下观察：肿瘤主要由分化不成熟的胚胎样组织构成。在与成熟畸胎瘤相似的组织结构背景上，可见未成熟的神经组织组成的原始神经管和菊形团，并常见于未成熟的骨或软骨组织。

2．视网膜母细胞瘤

视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）来源于神经外胚层的视网膜胚基，多见于3岁以下的婴幼儿，预后差。肉眼观察：肿瘤呈扁平状或结节状，灰白色，也可呈多灶性或弥漫性增生，易侵入玻璃体腔，易发生钙化和坏死。镜下观察：肿瘤由小圆细胞构成，常只见细胞核而细胞质不明显。

3．黑色素瘤

黑色素瘤（melanoma）又称恶性黑色素瘤，来源于黑色素细胞，属于高度恶性的肿瘤，预后差。黑色素瘤多发生于皮肤，也可发生于黏膜和内脏。发生于皮肤者以足底、外阴及肛门周围多见，可由黑色素细胞痣发展而来。凡黑色素细胞痣色素加深、体积增大、生长加快或溃破、发炎和出血等都是恶变的象征。恶性黑色素瘤细胞可含黑色素，但有些可以没有色素，免疫组化染色HMN-45为阳性可以帮助诊断。

能力检测

1．名词解释：肿瘤、癌、肉瘤、癌前疾病、上皮内瘤变、原位癌、转移、复发。

2．试述炎性增生与肿瘤性增生的区别。

3．试举例说明良性肿瘤和恶性肿瘤如何鉴别。

4．简述癌与肉瘤的区别。

5．什么是癌前疾病？常见的癌前病变有哪些？

（周　洁）

参考文献

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