休克时机体的代谢和功能改变

第三节　休克时机体的代谢和功能改变

一、机体的代谢变化及细胞损伤

休克时，由于微循环灌流障碍，能量生成减少，神经内分泌功能紊乱，使机体代谢与功能发生多方面的紊乱。

（一）代谢障碍

1．能量代谢障碍

严重的组织缺氧，使细胞的有氧氧化作用受到抑制，无氧酵解作用增强，ATP生成显著减少，蛋白质和酶合成减少，不能维持细胞的正常结构和功能。

2．代谢性酸中毒

休克时的微循环障碍及组织缺氧，使葡萄糖无氧酵解作用增强，乳酸生成增多。同时，由于肝功能受损，乳酸的转化和利用减弱；肾功能受损不能将乳酸排除等，导致代谢性酸中毒。

（二）细胞损伤

1．细胞膜损伤

细胞膜是休克时细胞最早发生损伤的部位，主要表现为细胞膜离子泵发生功能障碍、细胞膜通透性增加、细胞膜受体发生功能障碍。其结果是细胞内、外离子分布异常，即Na^＋内流增加、K＋外流增加、Ca^＋内流增加；膜电位下降；细胞水肿等。因此，在治疗休克的过程中必须注意保护细胞膜。

2．线粒体损伤

休克时线粒体出现肿胀、致密结构和嵴消失等形态改变，钙盐沉积，最后崩解破坏。线粒体是能量产生的重要部位，线粒体受损导致氧化磷酸化障碍，ATP生成减少，进一步影响细胞功能，最终导致细胞的死亡。

3．溶酶体损伤

休克时缺血、缺氧、酸中毒可引起溶酶体破裂，释放溶酶体酶，引起细胞自溶；消化基底膜，使血管壁通透性增加；激活激肽系统、补体系统，促进炎症介质的释放；形成心肌抑制因子（myocardial depressant factor，MDF），使心肌收缩性下降，抑制单核-吞噬细胞系统功能，引起腹腔小血管收缩。因此，溶酶体膜的损伤、溶酶体酶的大量释放，在休克发生发展与恶化中起着重要作用（图10-11）。

图10-11　休克时细胞损伤示意图

二、休克时主要器官的功能改变

（一）肾功能变化

休克时肾是最早且最易受到损伤的器官，常出现急性肾功能衰竭，称为休克肾（shock kidney），临床表现为少尿、无尿、高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症等。休克早期因交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，导致肾血管收缩，肾血流量不足，肾小球滤过率下降；同时因醛固酮、抗利尿激素水平增加，肾小管重吸收增加，出现少尿、无尿。此时，若及时恢复有效循环血量，肾血流量得以恢复，肾功能即可恢复，称为功能性肾功能衰竭（functional renal failure）。而在休克中、晚期，由于肾缺血时间过长，肾小管出现缺血性坏死，即使恢复肾血流量仍不能在短时间内恢复肾功能，称为器质性肾功能衰竭（parenchymal renal failure）。

（二）肺功能变化

休克早期呼吸中枢兴奋使呼吸加快，甚至通气过度，可引起低碳酸血症和呼吸性碱中毒。如果病情恶化，损伤较严重，可导致休克肺（或称成人呼吸窘迫综合征，adult respiratory distress syndrome，ARDS）。病理变化有肺淤血、水肿、出血、局灶性肺不张、微血栓和肺泡透明膜形成等（透明膜是指覆盖在肺泡膜表面由毛细血管逸出的蛋白质和细胞碎片等凝成的一层膜状物），主要临床表现为进行性呼吸困难、进行性低氧血症、发绀等。

（三）心功能变化

除心源性休克外，休克早期由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，心功能代偿作用增强，表现为心率加快、心肌收缩性增强。随着休克的发展，多种有害因素作用于心脏，心功能下降，心输出量减少，重者可出现心力衰竭。其发生的主要机制有：①由于休克时血压下降和心率加快引起心室舒张期缩短，使冠脉灌流量减少，心肌缺血；②交感-肾上腺髓质系统兴奋引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺氧；③酸中毒和高钾血症等影响心率和心肌收缩力；④心肌抑制因子使心肌收缩力减弱；⑤心肌内DIC引起心肌缺血和坏死；⑥内毒素对心肌的损害作用。

（四）脑功能障碍

休克早期脑供血无明显改变，患者表现为烦躁不安，休克中、晚期血压进行性下降，DIC的出现导致脑组织严重缺血、缺氧，患者可出现神志淡漠甚至昏迷，严重者可出现脑水肿、脑疝，进而导致患者死亡。

（五）消化道和肝功能障碍

1．消化道功能障碍

休克时胃、肠因缺血、淤血及DIC形成，使消化液分泌减少及胃肠蠕动减弱，消化功能明显障碍；持续的缺血，可致胃黏膜糜烂和应激性溃疡。另外，由于肠道屏障功能的削弱，肠道内细菌产生的内毒素甚至细菌大量入血使得休克恶化。

2．肝功能障碍

休克时肝缺血、淤血可发生肝功能障碍，由于不能将乳酸转化为葡萄糖，可加重酸中毒；另外肝解毒能力降低，来自肠道的内毒素可直接损伤肝细胞。肝功能障碍凝血因子的合成与清除能力下降可出现凝血功能障碍，从而促进休克的发展。

（六）多器官功能障碍综合征

休克过程中常出现肾、肺、心、脑、肝、胃、肠等器官功能受损。急性肾功能衰竭、急性肺功能衰竭曾经是休克患者主要的死亡原因。随着对休克认识的深入和治疗水平的不断提高，对单个器官功能衰竭的危重患者抢救的成功率逐渐提高。然而，多器官功能衰竭仍是目前休克患者死亡的最主要原因。多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍，以致出现内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）是指器官功能已经达到衰竭的程度。在病情晚期，患者常因多器官功能衰竭而导致死亡。