肺结节绝大多数都是良性的吗

第三节　肺硅沉着症

肺硅沉着症（silicosis）简称硅肺，是指因长期吸入大量含游离二氧化硅（SiO₂）的粉尘微粒，沉着于肺部所引起的一种常见的职业病。长期从事开矿、采石、坑道作业以及在石英粉厂、玻璃厂、耐火材料厂、陶瓷厂等从事生产作业的工人易患本病。其病变以硅结节形成和广泛肺纤维化为特征。硅肺的病程进展缓慢，即使在脱离和硅尘接触的工作后，肺部病变仍继续发展。患者多在接触硅尘10～15年后才发病。重症或晚期病例常因呼吸功能严重受损而出现呼吸衰竭和并发肺源性心脏病、肺结核病或肺气肿。

一、病因和发病机制

（一）硅尘的性状

空气中含有的硅尘微粒愈小，分散度愈高，其沉降速度也愈慢，被吸入的机会就愈多，一般硅尘微粒大于5μm者，绝大多数被上呼吸道黏膜所阻挡或由气道的黏液纤毛系统清除体外，小于5μm的硅尘可被直接吸入到肺，沉积在肺泡管分支处，1～2μm的硅尘致病性最强。

（二）呼吸道的防御功能

呼吸道的黏膜可阻挡和排除硅尘微粒而减少发病，对于进入肺泡内的硅尘微粒由肺泡巨噬细胞吞噬后，可以继续移动到细支气管处，被黏液纤毛系统从气道排出体外；部分携尘巨噬细胞也可穿过肺泡上皮进到肺间质，再穿过淋巴管壁，随淋巴回流到肺门淋巴结，引起淋巴结的硅尘性病变。极少数吞噬硅尘的巨噬细胞也可进入毛细血管，随血流到身体其他部位。

当吸入的硅尘数量超过肺的清除能力，或肺的清除能力减弱，如吸烟、慢性支气管炎和肺间质纤维化等都可损伤肺的清除能力，造成硅尘在肺内的沉积。

目前认可的硅尘的致病机制为机械刺激学说和免疫学说。机械刺激学说认为硅尘微粒在肺内形成硅结节，使肺组织损伤引起肺纤维化。免疫学说根据硅结节内发现的玻璃样物质内含有大量的丙种球蛋白，认为硅肺属于免疫反应性疾病。

二、病理变化

硅肺的基本病变是肺与肺门淋巴结内硅结节（silicotic nodule）的形成和间质弥漫性肺纤维化。

肉眼观察：硅结节边界清楚，直径为2～5mm，呈圆形或椭圆形，呈灰色，质硬，触之有砂样感。

镜下观察：病变早期由吞噬硅尘的巨噬细胞聚集组成，形成细胞性结节；继而成纤维细胞增生，使之发生纤维化，形成纤维性结节，结节内增生的纤维组织常呈同心圆式排列；当胶原沉积较多时，则发生同心圆状或旋涡状排列的玻璃样变，形成玻璃样结节（图12-9），结节中央往往可见内膜增厚的血管。肺内还有不同程度的弥漫性间质纤维化，可能与肺间质内散在性分布的吞噬硅尘的巨噬细胞有关。随着病变的发展，硅结节与纤维化的肺组织融合成团块状。在团块的中央，常因缺血、缺氧发生坏死、液化，形成硅肺性空洞。此外，胸膜也因纤维组织弥漫增生而广泛增厚。

图12-9　硅结节（玻璃样结节）

根据肺内硅结节的数量、直径大小、分布范围和肺纤维化的程度，可将硅肺分为以下三期。

Ⅰ期硅肺：硅结节主要局限在肺的淋巴系统。肺门淋巴结肿大，内有硅结节和纤维化改变，肺组织中硅结节数量较少，直径为1～3mm，主要分布在两肺中、下叶近肺门处。X线检查显示肺门阴影增大，密度增加，肺内和胸膜上可有少量硅结节形成。

Ⅱ期硅肺：硅结节数量增多、体积增大，伴有较明显的肺纤维化。结节性病变可散布于全肺，但仍密集在中、下肺叶近肺门区，总的病变范围不超过全肺的1/3。X线检查显示肺内有较多直径不超过1cm的小阴影。此时，肺的重量、体积和硬度均有增加，胸膜也增厚。

Ⅲ期硅肺（重症硅肺）：硅结节密集与肺纤维化融合成块。硅结节之间的肺组织常有明显的灶周肺气肿或肺不张。X线检查显示有大的团块阴影出现，其长径不小于2 cm，宽径不小于1cm，肺门淋巴结肿大、密度高，呈蛋壳样钙化。此期肺的重量和硬度明显增加。解剖取出的新鲜肺标本可竖立不倒，切开时阻力较大，并有砂粒感。浮沉试验可见全肺入水下沉。团块状结节的中央可有硅肺空洞形成。

三、并发症

（一）肺结核病

硅肺患者常伴有肺结核病，称为硅肺结核病（silicotuberculosis）。越是晚期、重症的硅肺，肺结核的并发率越高。硅肺患者肺组织对结核杆菌的防御能力降低。发生硅肺结核病时，硅肺病变和结核病变可分开存在，也可混合存在。硅肺结核病的病变比单纯硅肺和单纯肺结核病变发展更快，累及范围更广，更易形成空洞。当较大的血管被侵蚀时，可导致患者大量咯血而死亡。

（二）肺感染

由于硅肺患者抵抗力低，又有慢性阻塞性肺病，小气道引流不畅，易继发细菌或病毒感染致死。

（三）慢性肺源性心脏病

晚期硅肺患者有60%～75%并发慢性肺源性心脏病。由于肺间质弥漫性纤维化，肺毛细血管床减少，导致肺循环阻力增加，肺动脉压力升高和右心室肥大。患者可因呼吸衰竭和右心衰竭而死亡。

四、防治与护理原则

（1）饮食：给予患者容易消化的低盐或无盐饮食。

（2）合并肺心病出现胸闷、气短，呼吸困难，活动后可出现心悸、发绀症状。在护理中要注意安排患者休息，限制活动，避免过劳。出现心力衰竭时患者应绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐位或坐位。

（3）保持患者居室的适宜温度，整洁及空气新鲜，注意保暖，避免患者因感冒引发上呼吸道发炎、肺内感染等症状的出现。

（4）对长期卧床患者要预防压疮。

（5）准确记录液体出入量，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，有变化时及时报告医生。