病毒性肝炎肝细胞有哪些变性坏死

第三节　病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis）是指由肝炎病毒引起的以肝实质变性、坏死为主要病变的常见传染病。其传染性强，发病率高，是严重影响人类健康的重大传染病。目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型病毒性肝炎病毒（HAV）、乙型病毒性肝炎病毒（HBV）、丙型病毒性肝炎病毒（HCV）、丁型病毒性肝炎病毒（HDV）、戊型病毒性肝炎病毒（HEV）及庚型病毒性肝炎病毒（HGV）六种。我国乙型病毒性肝炎最多见，其次是丙型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎。各种年龄及不同性别均可罹患本病。

病毒性肝炎可出现乏力、食欲减退、恶心、肝大和肝功能损害，部分患者可有黄疸和发热。急性肝炎患者多在6个月内恢复，但乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎易转为慢性，其中少数可发展为肝硬化，甚至原发性肝细胞癌。

一、病因和发病机制

（一）病因与传播途径

目前共发现六种肝炎病毒，各种肝炎病毒的特点见表14-3。

表14-3　各型肝炎病毒的特点

注：共同感染是指HDV与HBV同时感染；重叠感染是指在慢性HBV感染的基础上感染HDV。

（二）发病机制

病毒性肝炎的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。病毒性肝炎的发生取决于多种因素，尤其是与机体的免疫状态有密切关系。

研究表明，HAV和HCV可直接破坏肝细胞而导致发病，HCV还可通过细胞免疫机制而导致肝细胞损伤。但HBV并不直接作用于肝细胞，而是通过细胞免疫反应导致肝细胞损伤，病毒在肝细胞中复制后释放入血，其中一部分与肝细胞膜结合，使肝细胞表面的抗原性发生改变。存在于肝细胞表面的HBV抗原在和相应抗体结合后可形成免疫复合物，可通过激活补体系统参与破坏肝细胞。

由于感染的病毒数量、毒力以及机体免疫反应不同，引起的肝细胞的损害程度也就不一样，故有不同的临床病理类型，常见的有：①若免疫功能正常，感染病毒数量较少，毒力较弱，则导致急性（普通型）肝炎；②若免疫功能过强，感染病毒数量多，毒力强，则表现为重型肝炎；③若免疫功能不足，感染病毒数量少，毒力弱，则表现为慢性肝炎；④若免疫功能耐受或缺陷，病毒与宿主共存，受感染的肝细胞不被破坏，则形成无症状的病毒携带者。

二、基本病理变化

各型病毒性肝炎的病变基本相同，都以肝细胞的变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和间质纤维组织增生。

（一）肝细胞变性、坏死

1．肝细胞变性

（1）细胞水肿：最常见的病变。镜下观察：肝细胞明显肿大，细胞质半透明，疏松呈网状，称为细胞质疏松化。进一步发展，肝细胞体积更加肿大，细胞质几乎完全透明时，称为气球样变。

（2）嗜酸性变：一般常累及单个或数个肝细胞，病变肝细胞散在于肝小叶内。镜下观察：病变肝细胞由于细胞质水分脱失、浓缩，使肝细胞体积变小，细胞质嗜酸性增强且红染，细胞核染色也较深。

2．肝细胞坏死

（1）嗜酸性坏死：由嗜酸性变发展而来，细胞质进一步浓缩，细胞核也浓缩、消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体。肝细胞坏死为单个肝细胞的死亡，属细胞凋亡。

（2）溶解性坏死：由严重的细胞水肿发展而来。病毒性肝炎的类型不同，坏死的范围和分布也不相同，溶解性坏死可分为如下类型。①点状坏死（spotty necrosis），单个或数个肝细胞的坏死，常见于急性普通型肝炎。②碎片状坏死（piecemeal necrosis），肝小叶周边部肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性肝炎。③桥接坏死（bridging necrosis）：中央静脉与汇管区之间、两个汇管区之间或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于中度与重度慢性肝炎。④亚大片坏死及大片坏死：亚大片坏死是指波及肝小叶较大范围的坏死或全部的融合性溶解、坏死，常见于亚急性重症肝炎；大片坏死是指波及几乎整个肝小叶的大片状融合性溶解、坏死，由于坏死范围广，正常肝组织结构塌陷而很难辨认，常见汇管区集中现象及大量炎细胞浸润，见于急性重症肝炎。

（二）炎细胞浸润

肝小叶内或汇管区可见以淋巴细胞和单核细胞为主的炎细胞呈散在性或灶状浸润，坏死灶内可见中性粒细胞。

（三）增生

1．肝细胞再生和小胆管增生

坏死的肝细胞常出现再生。再生的肝细胞体积较大，细胞质略呈嗜碱性，细胞核大且深染，有时可见双核。再生的肝细胞可沿原有的网状支架排列，但坏死严重时，原小叶内的网状支架塌陷，再生的肝细胞则呈团块状排列，称为结节状再生。在汇管区或大片坏死灶内，可见小胆管增生。

2．间质反应性增生

间质反应性增生包括：①Kupffer细胞增生、肥大，突出于窦壁并可脱入窦腔内变为游走的吞噬细胞，参与炎细胞浸润；②间叶细胞和成纤维细胞增生，参与损伤的修复。此外，间叶细胞在肝炎早期可增生、分化为组织细胞，参与炎症反应。

三、临床病理类型

（一）普通型病毒性肝炎

普通型病毒性肝炎分为以下两种类型。

1．急性普通型病毒性肝炎

急性普通型病毒性肝炎最常见。临床上根据患者是否出现黄疸，又分为黄疸型及无黄疸型两种。我国以无黄疸型肝炎居多，且主要为乙型病毒性肝炎，少部分为丙型病毒性肝炎。黄疸型肝炎病变略重，病程较短，多见于甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎。黄疸型肝炎与无黄疸型肝炎的病理变化基本相同。

（1）病理变化：肉眼观察，见肝脏大，质较软，表面光滑。镜下观察，见肝细胞发生广泛变性，以细胞水肿为主，表现为肝细胞细胞质疏松、淡染和气球样变（图14-4）。由于肝细胞体积增大，排列紊乱拥挤，导致肝窦受压变窄，肝细胞内可见胆汁淤积现象。肝细胞坏死轻微，肝小叶内可见点状坏死与嗜酸性小体。肝小叶内与汇管区可见轻度炎细胞浸润。

图14-4　急性普通型病毒性肝炎

（2）临床病理联系：患者可出现发热、乏力、食欲减退、厌油、呕吐等症状。弥漫性肝细胞肿大，使肝脏体积变大，包膜紧张，可引起肝区疼痛。肝细胞坏死，可引起肝功能异常。当肝细胞内酶释放入血，血清谷丙转氨酶（ALT）升高时，病变严重者可出现黄疸。

（3）结局：多数患者在6个月内可治愈。甲型病毒性肝炎预后好，但乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎往往恢复较慢，其中5%～10%的乙型病毒性肝炎和70%的丙型病毒性肝炎可转变为慢性普通型病毒性肝炎。

2．慢性普通型病毒性肝炎

病毒性肝炎病程持续半年以上即称为慢性普通型病毒性肝炎。造成肝炎慢性化的因素有感染病毒的类型、治疗不当、营养不良、免疫因素、伴有其他传染病、长期饮酒或服用肝毒性药物等。

（1）病理变化：根据肝细胞坏死、炎症、纤维化程度，将慢性普通型病毒性肝炎分为轻度、中度和重度三类（表14-4）。

表14-4　三类慢性普通型病毒性肝炎的比较

毛玻璃样肝细胞：经HE染色后在光镜下观察，在HBsAg携带者和慢性普通型病毒性肝炎患者的部分肝细胞细胞质内可见充满嗜酸性的细颗粒物质，细胞质不透明，似毛玻璃样，故此类细胞称为毛玻璃样肝细胞。免疫组织化学和免疫荧光检查HBsAg反应呈阳性。

（2）临床病理联系：慢性普通型病毒性肝炎的常见临床表现为肝大及肝区疼痛，重者还可伴有脾大。实验室检查结果是诊断的重要依据，如患者血清谷丙转氨酶、胆红素可有不同程度升高，凝血酶原活性下降，白蛋白含量降低或白蛋白与球蛋白比值下降甚至倒置。

（3）结局：轻度慢性普通型病毒性肝炎可以痊愈或病变相对静止。重度慢性普通型病毒性肝炎晚期，肝小叶结构紊乱，形成假小叶，逐渐转变为肝硬化。

（二）重型病毒性肝炎

重型病毒性肝炎较少见，是最严重的一型病毒性肝炎。根据发病缓急及病变程度的不同，可将其分为急性重型病毒性肝炎和亚急性重型病毒性肝炎两种。

1．急性重型病毒性肝炎

本病起病急骤，病程短暂，多数患者在10d左右死亡，故又称为暴发型肝炎。

（1）病理变化：肉眼观察，见肝体积明显缩小，重量减至600～800g（正常成人为1300～1500g），尤以左叶明显，包膜皱缩，质地柔软，切面呈黄色（淤胆）或红褐色（出血）（图14-5（a）），因此又称为急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。镜下观察，见肝细胞坏死广泛而严重，超过肝实质的2/3，肝索解离，肝细胞溶解，出现弥漫性大片坏死（图14-5（b））。肝细胞坏死多从肝小叶中央开始，并迅速向四周扩展，仅肝小叶周边部残留少许变性的肝细胞。溶解坏死的肝细胞很快被清除，仅残留网状支架。肝小叶内及汇管区有大量炎细胞浸润，以淋巴细胞、巨噬细胞为主。数日后网状支架塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象。

图14-5　急性重型病毒性肝炎

注：（a）肝脏体积显著缩小，重量明显减轻，包膜皱缩，质地柔软；

（b）肝细胞出现弥漫性大片坏死、消失，残存的肝细胞呈岛屿状或散在分布。

（2）临床病理联系：大量肝细胞溶解、坏死，可导致以下病变。①胆红素大量入血，引起严重的肝细胞性黄疸；②凝血因子合成障碍，导致明显的出血倾向，如皮肤或黏膜出现淤点、淤斑；③肝功能衰竭，肝脏对各种代谢产物的解毒功能出现障碍，导致肝性脑病。此外，由于胆红素代谢障碍及血液循环障碍等，还可诱发肾功能衰竭，此时称为肝肾综合征（hepatorenal syndrome）。

（3）结局：急性重型病毒性肝炎预后极差，大多数在短期内死亡，主要死亡原因为肝功能衰竭、肝性脑病，其次为弥散性血管内凝血（DIC）、消化道大出血、肾功能衰竭等，少数迁延而转为亚急性重型病毒性肝炎。

2．亚急性重型病毒性肝炎

本病大多数由急性重型病毒性肝炎迁延而来，起病较缓慢，呈亚急性经过，少数由急性普通型病毒性肝炎恶化发展而来，病程较长（数周至数月）。

（1）病理变化：①肉眼观察：肝体积有不同程度的缩小，重量减轻，软硬程度不一，表面包膜皱缩不平，部分区域呈大小不一的结节状，切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节因胆汁淤积而呈现黄绿色。②镜下观察：肝细胞新旧不等地发生成片坏死，亚急性重型病毒性肝炎的特点为：既有肝细胞的大片坏死，又有结节状肝细胞再生；坏死区网状纤维支架塌陷和胶原化，纤维组织增生明显，残存的肝细胞再生时不能沿原有支架排列，而呈结节状；肝小叶内、外可见大量的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞，肝小叶周边有小胆管增生，有胆汁淤积和胆栓形成。

（2）临床病理联系：由于肝实质有较大范围的坏死，临床上常有较重的肝功能不全的表现。

（3）结局：如治疗得当且及时，病变可停止发展并有可能治愈；多数病变常继续发展而转变为坏死后性肝硬化；病情严重者可死于肝功能衰竭。

四、防治与护理原则

一般采取综合疗法，绝大多数病毒性肝炎患者都可恢复健康。防治与护理原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累，不使用对肝脏有损害的药物，以防止肝脏发生永久性、弥漫性病变，促进肝脏组织的再生以及肝功能的恢复。

（1）按传染病一般护理常规治疗，肝性脑病者按昏迷常规及压疮护理常规治疗。

（2）消化道隔离：用过的注射器、针头及冲洗液必须经高压蒸气灭菌，或者煮沸消毒30min，食具、便器和大小便均需按规定消毒。

（3）休息：患者在急性病毒性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗；慢性病毒性肝炎复发恶化时应卧床休息，病情好转后注意动静结合，逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。对于HBsAg携带者要随访。重型病毒性肝炎患者应绝对卧床休息，保持情绪稳定，医护人员进行监护。

（4）营养：给予患者易消化、易吸收、营养充分的饮食，鼓励患者多吃水果，有肝性脑病前驱症状或已昏迷者，给予低蛋白饮食。

（5）注意观察大便颜色的变化；注意是否出现并发症，如有出血、意识障碍、精神改变或昏迷等，应尽早发现，及时报告医生。

（6）指导患者及其家属掌握有关疾病传播的知识，生活要有规律，忌暴饮暴食，忌烟、酒，忌乱吃补药，忌乱投医、滥用药。