第四节 流行性脑脊髓膜炎
流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）简称流脑，是指由脑膜炎双球菌感染引起的脑脊髓膜的急性化脓性炎症，多为散发，冬、春季可流行。患者多为儿童和青少年者。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤黏膜淤点和淤斑及颈项强直等脑膜刺激征。
一、病因和发病机制
脑膜炎双球菌属奈瑟菌属，革兰染色呈阴性，具有荚膜，能抵抗体内白细胞的吞噬作用，并能产生内毒素。对寒冷、干燥较敏感，低于35℃、加热至50℃或一般的消毒剂均易使其死亡。该菌可存在于正常人的鼻咽部黏膜，细菌可通过患者的咳嗽、喷嚏等由飞沫经呼吸道侵入人体，但大多数不发病。当机体免疫力低下或菌量过多、毒性过大、在体内大量繁殖时，可引起短期菌血症或败血症，再侵入脑脊髓膜形成化脓性脑脊髓膜炎。
二、病理变化及并发症
根据病情进展，本病一般可分为以下三期。
（1）上呼吸道感染期：细菌在鼻咽部黏膜繁殖，出现上呼吸道感染症状。
（2）败血症期：出现败血症症状，此期血细菌培养可呈阳性。
（3）脑膜炎症期：
①肉眼观察：脑脊膜血管扩张、充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟、脑回表面，导致结构模糊不清；边缘病变较轻的区域，脓性渗出物沿血管分布（图18-10（a））。由于渗出物阻塞，脑脊液循环障碍从而引起脑室扩张。
②镜下观察：蛛网膜血管高度扩张、充血，蛛网膜下腔见大量脓性渗出物（图18-10（b））。一般脑实质不受累，病变严重者可累及脑实质，称为脑膜脑炎。此期脑脊液中可检测到细菌。
图18-10 流行性脑脊髓膜炎
注：（a）脓性渗出物覆盖于脑沟、脑回表面，导致结构模糊不清；
（b）脑实质表面蛛网膜血管扩张、充血，蛛网膜下腔见大量中性粒细胞浸润。
三、临床病理联系
除一般化脓性炎症的全身症状外，中枢神经系统症状尤为明显，主要表现在以下几个方面。
1．颅内压升高症状
患者出现头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿三联征。小儿前囟饱满。这是由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液的吸收所致。
2．脑膜刺激征
由于炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜及软脑膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，患者出现颈后疼痛、颈项强直（即保护性痉挛反应）。腰背部肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（opisthotonus），多见于婴幼儿。由于腰骶节段脊神经后根受到炎症波及而受压，当屈髋、伸膝时坐骨神经受到牵拉出现屈髋伸膝征阳性，也称克氏征（Kernig sign）阳性。
3．脑脊液的改变
脑脊液压力升高、混浊不清，含有大量脓细胞，蛋白质增多，糖减少。经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是诊断本病的一个重要依据。
4．颅神经受损及麻痹
第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经受损，这是由于脑基底部脑膜炎累及由该处出颅的神经所致。
四、结局和后遗症
由于磺胺类药物及抗生素的广泛应用，大多数患者均能治愈。如治疗不当，病变可转为慢性，可留有以下后遗症。①脑积水：由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致。②颅神经受损麻痹：主要累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经，引起相应的神经麻痹征，如斜视、视力障碍、耳聋、听神经及面神经损害等。③脑底部动脉炎致脑缺血及脑梗死。④局限性粘连性蛛网膜炎。
少数患者起病急骤，病情凶险危重，称为暴发性流脑，依据其临床病理特点，可分为暴发型败血症和暴发型脑膜脑炎。若抢救不及时可危及生命。
五、防治与护理原则
（1）患者应严格卧床休息，给予清淡流质饮食，注意水、电解质平衡。
（2）密切观察生命体征，注意有无败血症等临床表现；防止中毒性休克发生。
（3）有高热者，应积极配合物理降温；预防肺部感染和压疮发生。
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