安乐死与临终护理伦理

第三节　安乐死与临终护理伦理

【案例】

1983年6月23日，54岁的妇女夏某因患肝硬化、肝脑综合征而住进汉中市某医院。6月27日晚，患者出现烦躁不安症状，时发惊叫，经安定处理后入睡。第2天，夏某的儿子王某在得知母亲已经再也无法康复后，向该院院长请求：为免除其母亲的痛苦，请求用安乐死结束其母亲的生命。该请求遭到了院长的拒绝。随后，其子及小女儿又转向住院部肝炎部主任濮某反复提出同样的请求，并愿意承担一切责任。在濮某开具处方并注射安乐死药物之后，患者于6月29日凌晨5时死亡。1986年9月，某某市公安局以故意杀人罪将两位直接责任医生及夏某的儿子和女儿收容审查。检察机关在审查此案时，对两位医生的行为形成了三种不同看法：①认为其行为构成故意杀人罪；②认为其行为构成过失杀人罪；③认为其行为没有构成犯罪。由于对该案的意见发生分歧，公安机关将两位医生解除收容审查，改为取保候审。同时，某某市人民法院受理此案，最后作出有罪判决。

【讨论】

请同学们用所学的护理伦理知识谈谈自己的看法。

医学不仅要探索人体生命的奥秘，寻求延年益寿的方法，而且还要对人生的最后归宿———死亡进行必要的研究。正确认识死亡，开展死亡教育，宣传新的死亡标准，探讨安乐死、临终关怀等问题，既是医学研究的重要问题，也是伦理学需要重视的问题。特别是现代社会，人类越来越关注自身死亡的质量，广大护理工作者理应尊重患者的权利、价值和尊严，做好临终护理和尸体料理等工作，帮助临终患者安然地走完人生的最后旅程，这是护理人员应负的伦理责任。

一、死亡的含义和标准

医学工作者对人从“生”到“死”的整个过程负有神圣的职责。“怎样对待临终患者？如何确诊死亡？”这是一个涉及医学与伦理学两个领域的重要问题。分析和评价死亡的伦理问题是当代护理的重要内容之一。

（一）死亡的概念与传统死亡的标准

1．死亡的概念

死亡是一种生命运动的表现形式，是人的本质特征消失和终止的生物学现象。死亡和生命运动是对立统一的，生命一开始就存在着生命运动与死亡的斗争变化。正是这种生与死的矛盾才有生命的存在，并决定着生、老、病、死变化规律的客观必然性。

人们对“生”考虑很多，体验很多，企盼也很多，而对于“死”，人们既不愿想，也不愿谈，更担心甚至恐惧它的突然降临。因此，正确地理解死亡及其意义十分重要，了解死亡，以理智的心态看待安乐死等问题是大有裨益的。医学上将死亡分为三个阶段。

（1）濒临期：又称挣扎期，或濒死挣扎期。此时，心肺等脏器已极度衰竭，濒于停止其功能的状态。它是死亡事件的开始，随着意识和反射逐渐消失，呼吸和脉搏逐渐停止，机体将转入临床死亡。

（2）临床死亡：又称个体死亡或躯体死亡。此时，心、脑、肺等生命已停止，宏观上人的整个生命活动已停止，但微观上组织内代谢过程仍然在进行。

（3）生物学死亡：又称真正死亡期，是临床死亡之后机体进入细胞和组织死亡，直到代谢完全停止、生命现象彻底消失的阶段。

2．传统死亡标准

传统的死亡标准是心肺功能停止，简称心肺死亡标准：生命结束、死亡来临时刻就是心脏停止搏动、呼吸停止。多少年来，医学一直把心肺功能作为生命最本质的特征。自古以来，人们把心脏看做人体的中心器官。我国古代有“心者，君主之官”的理论，古希腊亚里士多德也提出过关于心脏灵魂器官的学说。1628年，英国学者哈维发表《心血运动论》，在人类历史上第一次科学地揭示了心脏在血液循环中的功能和作用，这就更加稳固了心肺死亡标准的权威地位。

（二）脑死亡的概念及现代死亡的标准

1．脑死亡的概念

脑死亡是指某种病理原因引起脑组织缺血、缺氧而坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达到不可逆转的消失阶段，最终导致的病理死亡，也就是脑的功能停止先于呼吸和循环功能停止而引起的死亡。

2．现代死亡标准

现代医学发展中大量的科研和临床实践资料表明，死亡不是生命的骤然停止，而是一个连续发展的过程。在许多情况下，心脏骤停时，脑、肾、肝等组织仍未死亡，特别是那些因突然创伤或意外所致的心脏骤停，经抢救恢复心跳的可能性很大。现实中，心跳、呼吸停止而经抢救复活者并不少见，这说明心肺功能停止不一定意味着死亡，这使传统的死亡标准被动摇了。反之，某些实际上已丧失脑功能的患者却能在一些高技术装置监护下，使心跳、呼吸维持很长时间。这使植物状态生命带来很多经济与伦理问题，这也动摇了人们对心肺死亡标准的信念。1968年，在世界第22次医学大会上，美国哈佛医学院特设委员会为脑死亡下的定义是“脑功能不可逆性丧失”，并以此作为新的死亡标准。四条判定脑死亡的标准（即著名的哈佛标准）如下。

（1）对外界刺激和内部需要无感受性和反应性。

（2）不自主的肌肉运动和自主呼吸。

（3）无反射（主要是诱导反射）。

（4）脑电波平直。

对照以上四条标准持续24h观察及反复测试，结果无变化，而且要排除体温低于32℃和服用过巴比妥类等中枢神经系统抑制剂的病例，即可宣布死亡。从传统的心肺死亡标准过渡到脑死亡标准，标志着人们对生命与死亡的认识更加科学化，对客观世界的认识又向前迈进了一步，人类将更加科学、更加理性地对待死亡。

（三）脑死亡标准的伦理意义

（1）有利于正确、科学地确定死亡：现代医学科学技术的发展以及不断发生的临床案例都证明，心跳和呼吸停止并不是判断死亡的可靠依据，脑干功能所发生的“不可逆转性的脑功能彻底丧失”才是死亡更为可靠的标准。

（2）有利于合理、有效地利用卫生资源：脑死亡标准的确定，将使医学不去拖延死亡的过程，有利于卫生资源的合理应用。

（3）有利于器官移植的顺利开展：依照脑死亡标准对供体做出死亡诊断标准，就能及时摘取有用器官或组织，应用于器官移植，从而提高器官移植成功率。这既对器官受体有益，又对器官供体（死者）有益，符合社会功利主义者的伦理原则。

（4）有利于法律的实施和精神文明建设：脑死亡标准的确立，将为法律处理此类问题提供科学依据，有助于防止和处理此类医疗纠纷，正确实施法律。同时，脑死亡标准的确立，有利于转变守旧的伦理理念，摒弃消极、落后的传统习俗，树立科学、求实的死亡观念，这有利于社会主义精神文明建设。

（四）尸体料理的伦理要求

尸体料理是护理人员在患者死亡后对死者尸体所进行的一项护理，其目的是保持尸体清洁无味、五官端详、肢体舒展、体表部位状态正常、易于鉴别等。护士对死者进行良好的尸体料理，不仅体现了医务人员对死者的负责与尊敬，也是对家属的一个极大安慰。

（1）尸体料理，敬重死者：患者死后，护理人员应始终保持尊重死者的态度，及时、严肃、妥善地料理好尸体，认真、细致地按尸体料理程序进行操作，这是护理人员应尽的道德义务。不能认为尸体已无知觉而随意摆弄、轻易暴露；不能有厌烦、轻视的态度；不能不遵守处置规程；不能任意省略操作环节；不能在死者旁边谈笑风生、嬉笑逗闹。

（2）劝慰解释，安抚家属：患者死后，其家属悲伤痛苦的情绪难以控制，甚至久久不能解脱，对此医务人员要理解，并做好劝慰、解释、安抚等工作，帮助死者家属从极度悲哀中解脱出来。

（3）妥善处理好遗嘱、遗物：护理人员应认真、稳妥地处理好死者的遗嘱、遗物。死者的遗嘱应转交给家属或单位领导，遗嘱的内容不能随便泄露，对其保密是我们的道德责任。死者的遗物应认真进行清点后再交给家属，若家属不在，应由两名护士进行清点，登记后交专人保管，然后通知家属认领。

（4）做好尸体周围环境的处理工作：为了避免惊扰其他患者，在条件允许的情况下，可将患者移至抢救室或单人房间，以便在临终前进行相应的处理及尸体料理。如果床位紧张，应当设置屏风遮挡，一方面可以避免同房间的患者受到不良影响，另一方面也是对死者的尊重。在进行尸体料理过程中，可以邀请死者家属参与，让他们亲手料理自己亲人的后事，这样会使他们在心理上得到安慰。但对于传染病患者的死亡，其尸体料理就必须严格按照消毒隔离原则进行，病室及死者的用物应进行彻底消毒，以防传染病传播。

二、安乐死及其伦理思考

（一）安乐死的概念与分类

1．安乐死的概念

现代意义的安乐死是指对患有不治之症、濒临死亡的患者，当其痛苦难以解除时，由患者或其家属提出，经过一定的法律、道德及科学程序，由医务人员用药物或其他方式提前结束患者生命的临终处置方式。安乐死（euthanasia）一词源于希腊文，原意为“快乐的死亡”或“有尊严的死亡”。一些权威词典解释安乐死有两层含义：一是无痛苦的死亡，安然的去世；二是无痛苦的致死术，即为结束不治之症的患者的痛苦而采取的措施。

2．安乐死的分类

根据安乐死实施中“作为”与“不作为”将其分为主动（积极）安乐死和被动（消极）安乐死。主动（积极）安乐死是指对符合安乐死条件的患者，医生用药物等尽快结束患者的生命，让其安宁“舒适地”死去。被动（消极）安乐死是指对符合安乐死条件的患者，停止或撤销其治疗和抢救措施，任其自然死亡，即不以人工干预的方法来延长患者痛苦的死亡过程。

根据患者是否“同意”又将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是患者请求或同意实施安乐死。非自愿安乐死是指已昏迷的临终患者，在清醒时没有安乐死的意愿而由家属或其他有关人员提出建议实施安乐死。

综上所述，安乐死有四类：自愿主动安乐死；自愿被动安乐死；非自愿主动安乐死；非自愿被动安乐死。

（二）安乐死的伦理争议与分析

西方国家首先倡导安乐死，并为之争论探讨长达半个多世纪，其过程反复曲折，至今依然步履艰难。绝大部分国家没有迈出真正立法这一步。2001年荷兰通过了安乐死法案，成为世界上第一个安乐死合法的国家。据统计，荷兰及其周边地区每年都有许多患者要求实施安乐死。

我国在20世纪80年代初期，就有少数学者发表文章介绍国外安乐死概念，并主张在我国也考虑实施安乐死。中央人民广播电台也开展过安乐死的讨论，安乐死问题开始由学术领域走向社会，逐步被人们所关注。1986年陕西汉中发生关于安乐死的诉讼案，历时5年才告判决。此案从立案到一审判决，可谓一石激起千层浪，社会各界反响强烈，议论沸沸扬扬。审理此案的意义已远远超出了案件本身，我国的医学界、法学界、哲学伦理界等以此为契机，掀起安乐死在我国的讨论和研究高潮，并对我国传统的伦理思想和有关医学观念、法律法规提出了疑问。

安乐死在医学上表现为一种逆向的操作，即医务人员消极或积极地加速患者死亡，以求实现社会利益最大化的“人为”死亡方法。在当今医学界、伦理界以及社会各界针对安乐死问题是否合法、合理的讨论仍然十分激烈。目前在我国大致有三种不同的观点。

1．支持安乐死的观点

（1）安乐死符合患者的利益：安乐死的对象仅限于濒临死亡且痛苦不堪的患者。其死亡已无法避免，其生命维持过程亦痛不欲生。此类患者的生命质量和价值已经丧失，实施安乐死可解除其肉体和精神痛苦，符合人道主义原则。

（2）安乐死可以避免资源浪费：安乐死不仅可以减轻患者家属的精神和经济负担，把患者家属从无意义的经济消耗和身心耗费中解脱出来，而且可节约卫生资源，有利于有限的卫生资源合理分配，将其用于可救治的患者和卫生保健，充分发挥资源的效率和效益。

（3）患者应该有死亡选择权：人有生的权利，也应该有选择死亡方式的权利。安乐死反映了人类追求无痛苦有尊严死亡的愿望，是人道主义的进一步升华，也标志着人类文明和社会进步。

2．反对安乐死的观点

（1）安乐死违背现行法律：我国法律规定只有法律部门才能定罪结束人的生命，其他任何部门或个人均没有这个权力。而安乐死在我国尚未立法，由医务人员或者患者家属来执行安乐死是非法的，无异于杀人。且安乐死在未被立法之前实施，容易被他人为某种不正当的目的和企图所利用，成为变相杀人的工具。

（2）救死扶伤是医务人员的神圣职责：医务人员的天职是救人性命，在任何情况下，医务人员只能延长患者生命，不可促进其死亡。

（3）“不可逆转”是一个相对概念：随着医学进步，许多“不可逆转”、“不可救治”的患者都可进入“可逆转”、“可救治”的范围。而且，如果实施安乐死，在一定程度上将导致医务人员放弃探索根治“不治之症”的责任，使患者错过转危为安的机会，将妨碍医学科研的发展。同时，“不可逆转”的诊断结论不一定准确。

3．区别对待安乐死的观点

（1）对极度痛苦且无法救治的患者，只要患者有要求、家属同意，且手续完备，即可实施安乐死。

（2）有些患者虽无救治希望且极度痛苦，但患者清醒，又无安乐死的愿望，则不能放弃治疗，即使家属或有关人员要求对其实施安乐死，医生也不能实行。对于已昏迷的临终患者，患者昏迷前无明确意向表示实施安乐死，也要持慎重态度。

（3）对患者自愿选择安乐死的请求也要采取慎重态度，除非在不治之症的疾病诊断上有充分证据，且结束生命确实对患者有利才可实行，否则不能实施安乐死。

三、临终护理伦理

临终是指由于疾病末期或意外事故而造成人体主要器官生理功能衰竭，不能用现有的医疗技术治愈，生命过程即将终结的阶段。目前国际上对临终时期尚未有统一的标准。日本对预计只能存活2～6个月的患者称为临终患者，美国对估计只能存活6个月以内的患者称为临终患者，而英国对预计能存活1年以内的患者称为临终患者；我国则将能存活2～3个月的患者视为临终患者。

（一）临终与临终患者的特点

在最终迈向死亡的过程中，患者的心理反应经历着变化发展的过程。掌握临终患者的心理特点和行为要求，是护理人员确保临终护理质量的前提。

1．临终患者的生理特点

临终患者由于多数器官衰竭或老化，往往伴随口干、吞咽困难、消化功能下降、呕吐、便秘、呼吸困难等躯体症状，这些症状直接导致患者虚弱、食欲缺乏、焦虑和抑郁等。而临终患者（尤其是晚期癌症患者）的生理状态中，最主要的症状是疼痛。疼痛是一种复杂的生理感受与精神折磨，有时会达到难以忍受的地步。临终患者的病程越长，疼痛越难以忍受，并会伴随或诱发精神上的痛苦。

2．临终患者的心理特点

美国医学博士E．库布勒·罗斯（E．Kubler　Rose）于1968年发表的《论死亡和垂死》一书，将临终患者的心理过程分为五个阶段。①否认期：患者不承认自己患有“绝症”或病情在恶化的事实，认为可能是医生的诊断错误，表现为心神不定、对真实症状的害怕和恐惧，同时会把自己与周围环境隔离开来，使自己保持孤立，企图逃避现实。患者的典型不良反应是“不，我不会的，我不会患绝症，那绝对不可能”。②愤怒期：患者已知病情或预后不佳，但又不理解命运为何这样捉弄自己，为将失去健康、生命而感到愤怒。“为什么我要死而不是别人？”“为什么我现在要死？”等这类话往往脱口而出，气愤的情绪几乎难以控制，有时还指向医护人员和家庭成员。③协议期：愤怒心理消失后，患者开始承认患病的残酷现实和严重后果，反应趋于平静、随和，同时期待医护人员能妙手回春或延长生命以便能完成未了的心愿。患者的典型反应往往表现为内心的申诉，如“假如你再让我活一年，我一定做个好父亲”，或“假如你再让我活一年，我愿意捐献我的器官”等。④忧郁期：当患者发现身体状况日益恶化，跟医生协商也无法抗拒死亡的来临时，患者深感自己将失去一切而陷入意志消沉、忧郁、焦虑、叹息、伤感之中，绝望地等待着死亡的临近。同时，患者因深感必须与家人离别、必须抛弃拥有的一切而心理难以承受，常把自己与外界隔绝孤立起来。⑤接受期：患者正视死亡的现实，无可奈何、听天由命地为自己的后事进行安排，接受死亡最终来临。患者的典型反应是“我现在完成了我该完成的一切工作，说了我应该说的话，我准备走了”。

上述五个阶段在不同的临终患者身上可能部分或全部发生，且不一定遵循这一先后顺序，这五个阶段可能有时交错、有时可逆，时间长短也不完全一样。

（二）临终患者的需求

（1）生理方面的需求：临终患者生理方面的需求主要与改善患者的身体状况有关，包括疼痛控制的需要、基本生理需要、生活环境舒适的需要。

（2）心理方面的需求：主要包括关怀和慰藉的需要、维护自身权利的需要、了解自身疾病状况的需要等。

（3）社会方面的需要：主要包括解决医疗费用的需要、工作安排的需要、解决家庭问题的需要、自身后事安排好的需要等。

（三）临终关怀及其伦理要求

临终关怀（hospice）是近代医学领域中一门新兴的学科，它涉及医学、护理学、心理学、伦理学、社会学等诸多领域，有其独特的伦理价值。临终关怀的出现正在逐渐改变传统的死亡观，而且影响着医疗的目的，并对医护人员甚至整个社会公众提出了更高的技术与道德要求。

1．临终关怀的概念

临终关怀是指社会各类人群（如医生、护士、社会工作者、宗教人士、志愿人员以及政府和慈善团体等）组成的团体，专门为临终患者及其家属所提供的生理、心理、社会等全面的支持与照护。它不以延长临终患者生存时间为重，而是以提高临终患者的生命质量为宗旨。

2．临终关怀的内容

（1）控制疼痛，药物疗法：世界卫生组织（WHO）建议应用三阶梯止痛法。第一步止痛选用非麻醉性镇痛药，如阿司匹林等；第二步止痛选用弱麻醉性镇痛药，如可待因、强痛定等；第三步止痛选用强麻醉性镇痛药，如吗啡、哌替啶等。此外，还包括音乐疗法、针刺止痛法、松弛术等方法。

（2）做好临终患者的心理调适：正确掌握患者的心理特点，及时满足其心理需要；提供营养支持，加强基础护理；创造家庭式良好的休养环境，提高患者的生命质量。

（3）对患者家属的关怀：在患者临终期，家属往往比患者本身更难以接受死亡的事实。一项对临终患者配偶心理状态调查的结果显示，临终患者配偶存在迁就、绝望、厌烦、疑虑、恐惧死亡的心理。他们的这些不良心理反应会直接影响患者的情绪。护士应同情和理解患者家属的悲痛心理，耐心倾听他们的意见和要求，为他们提供发泄内心痛苦的机会，帮助他们克制自己的情绪，并指导其在患者面前保持良好的心态，建立互相依赖与合作的关系。

（4）开展死亡教育：这是我国临终关怀工作中较为薄弱的一个环节，主要包括对临终患者及其家属的教育问题，可从以下四个方面进行。第一，讲述疾病的折磨是痛苦的，包括精神和肉体的痛苦，知道自己将远离人世也是痛苦的，从某种意义上讲，不妨把死亡看做是对这些痛苦的自然解脱方式；第二，讲述死亡本身并不痛苦，医学研究表明，在心脏停止跳动、大脑停止活动的瞬间，人的意识完全丧失，感觉不到任何痛苦；第三，讲述死亡是人生发展的必然结果，任何人都不能幸免，只是时间早晚而已；第四，讲述既然死亡是人生发展的必然规律，应顺其自然，不要惋惜，更不要有后顾之忧，亲人自然会平安生活，未来事业也会后继有人。死亡教育的目的在于帮助临终患者及其家属树立正确的死亡观，减轻其对死亡的恐惧感和不安情绪。

3．临终关怀的伦理要求

（1）保护临终患者的权利：临终患者在未进入死亡状态之前，作为独立个体仍有他们的个人利益和权利，要给予尊重和保护。临终关怀者要允许临终患者保留自己的生活方式，尊重他们参与治疗、护理方案的决定，选择自己喜欢的死亡方式，并保守他们的个人隐私等。当临终患者需要获悉病情真相时，医护人员相互之间要保持一致，而且必须采用恰当的方式和语言，避免带给患者不必要的刺激；如果患者没有获悉病情的意愿，临终关怀者不可主动告之，更不能随心所欲地乱讲。

（2）理解临终患者的心理行为：患者处于临终状态，不得不面对即将到来的死亡问题。此时，他们大多数表现出抑郁、沮丧，甚至悲观、绝望，有的感到命运不公，表现出愤怒、不讲道理、不配合等令周围人难以接受的反应。对此，护理人员一定要把握临终患者的心理特点，善于应对其情绪、行为反应。对患者的某些失常、情绪变化和不理智行为给予充分的理解，要以真诚、慈爱、亲切的言语和行为对待他们。护理人员应有宽容、大度的胸怀和谦让、容忍的品质，不与患者计较得失，尽力做好该做的工作，并满足其合理要求，使其在极大的安慰中逝去。

（3）帮助临终患者解除恐惧和痛苦：临终患者对死亡有着程度不一的恐惧心理，伴随着消极、痛苦、悲观、绝望等不良情绪和行为反应。为此，护理人员要主动、热情地与患者接触，鼓励患者表露其内心感受，帮助患者排解不良心理，满足患者的心理需要，积极主动地给患者以精神上的鼓励和支持，帮助患者以平静、乐观的态度度过其生命的最后阶段。特别是晚期癌症患者，因长期疼痛折磨，其躯体遭受极大痛苦，精神极度崩溃，控制疼痛成为他们的迫切要求。此类临终患者已不存在康复的可能性，不需要考虑止痛剂应用后成瘾性的问题。此时，护理人员义不容辞的道德责任是采取医学的、心理的方法，尽最大努力去帮助患者解除肉体上的痛苦，提高其临终生活质量。

（4）照顾和关心临终患者的家属：在临终关怀中，临终患者及其家属都需要获得同样的关爱与照顾。因为死亡与其说是临终患者的不幸，更不如说是生者的不幸，实际上活着的人由于对临终患者的留恋带来的精神痛苦和为照顾患者所承担的躯体、心理等方面的痛苦可以超越临终患者自身的体验。在临终关怀中，临终关怀者要能够设身处地对临终患者家属予以理解和同情，使他们伤感的情绪得以缓解，关心、体贴临终患者家属，真心地帮助他们解决一些实际问题，尽可能地减轻临终患者家属的精神痛苦，使他们早日从失去亲人的痛苦心境中解脱出来，回到正常的生活轨道。

（5）创造适宜临终患者的环境：世界上绝大多数的临终关怀医院都在着力突出其环境的非医院化特色，临终关怀者都在试图把临终关怀的医院变成一个温馨的大家庭、美丽的花园、休憩的场所，他们认为这样的环境对临终患者来说是最好的。应该说大多临终患者都能够坦然面对死亡，却不需要时时被提醒死亡的即将来临，他们更不希望在不知不觉中愉快地走完人生中的最后一段旅程。对于临终关怀者来说，创造一个适宜于临终患者的环境也是一项很重要的任务。

小结

本章主要讲述了门诊、急诊和手术护理伦理，重点介绍了妇产科患者、儿科患者、老年患者、精神病患者和传染病患者等特殊患者的护理伦理知识，简明地阐述了死亡的概念和如何理性地对待安乐死。

能力测试

1．简述门急诊护理特点。

2．简述危重患者、普通外科手术、妇产科患者、儿科患者、老年患者、精神病患者、传染病患者护理的伦理要求。

3．临终关怀的伦理意义是什么？

4．试分析安乐死的伦理。

（张雄　张恭）