心脏除颤器的应用

3．5　心脏除颤器的应用

3．5．1　心脏除颤器的应用目的

应用除颤器的目的有三个：①胸腔手术时心室除颤——直接心脏除颤；②心律转复，即以同步电击终止心律失常；③紧急性心室除颤。

1．直接心脏除颤

在胸部手术时，如患者的心脏发生随意心室颤动，外科医师往往采用除颤器进行治疗。但许多心脏外科手术需在人工心肺机支持下进行，并要求心室颤动，因为只有在心室颤动后才可获得一个静止的手术，也有利于手术的迅速完成，并可减少气栓或血栓进入循环系统的可能性。外科医师诱发心室颤动的方法是对安放在心室脏层上的电极施以低能交流电电击而完成的。这样，外科医师可在心脏停止跳动的情况下施行心内手术。手术后再以消毒的板状电极对心脏进行电除颤。

可想而知，一旦除颤器工作失灵，潜在的危害极大。运送第二个除颤器并在手术地点定位会耽误宝贵的时间，因此有必要预先准备一套备用无菌电极，以免延误除颤的需要。而且备用电极必须与除颤器匹配——这个实用问题十分重要而且决不能忽视。

外科医师常将电极放在心脏的两个侧面（心室的内外侧）或者放在心室前后面，然后轻轻按压两个电极之间的心脏，使血液从心室腔挤出，以便于低能量除颤。

在预先有准备和控制的手术室环境中，心室除颤几乎是100%成功的。一般如第一次以低能量除颤失败，亦不一定过大地增加能量，因为能量高了肯定是有害于人体的。

2．选择性除颤

选择性除颤或称心脏复律是以同步电击来治疗除心室颤动以外的心律失常的。这种心律失常包括心房颤动，心房扑动，阵发性房性心动过速、连接处的（房室结）心动过速和室性心动过速。由于许多心脏复律恢复到正常节律的患者，不久又会逆转到异常节律，致使人们对该治疗方法的热衷程度有所下降。但是，心脏复律仍不失为对许多心脏疾病患者的治疗而言是一个有价值的重要方法。心脏复律对急性心动过速的治疗极为有效，尤其是对危及生命的心动过速性心律失常，同时心脏复律又是对药物治疗无效的慢性室性心律失常唯一的方法。

产生心律失常的病因机理解除后，应给予心律转复。例如心房颤动是由心瓣膜病变引起的，在手术置换瓣膜后就应进行电心律转复治疗。因为外科手术后，在心房功能得到改善的同时心房亦缩小了，因而窦性节律有可能是持久的。

对于选择性心律失常的治疗，往往采用直流电击与药物治疗相结合的方法。对大多数非危及生命的心动过速性心律失常，通常先采用药物治疗，因为这样可有助于维持窦性节律。如果心律转复失效，则可停用所选药物改用电击治疗，在此之前先由静脉给予安定或其他镇静药。

心律转复步骤：把除颤器调到同步方式，并将导电膏涂在金属的除颤电极板上。使用低电阻涂膏时，除了将导电膏直接涂在电极板下的胸壁之外，不要将其涂在胸壁的其他部位上。同时，涂电极膏时要小心，以免使两个电极之间充满膏体而相连，使电流通过电极膏形成短路，而只有极少电流通过患者。

效果：心房电转复中最令人遗憾的是许多患者在短时间内又再回复到原来的心律失常。虽然，在心律转复后90%以上患者可恢复到窦性节律。但许多研究证实，窦性节律维持在36个月以上的成功率仅30%。这是使人们对电击治疗房性心律失常的热忱下降的原因。

3．紧急性除颤

紧急性除颤是突然死亡综合症的急救措施之一。突然死亡综合症是指突然的，不可预见的心脏和呼吸停止。美国心脏协会提出了治疗突然死亡综合症的一个得到广泛公认的治疗方案。突然死亡综合症患者的即刻处理称为心肺复苏（CPR）。心肺复苏是指采取决定性治疗之前用于维持呼吸和循环的技术，目的是防止不可逆的脑损害。决定性治疗包括给予药物和除颤，这属于先进的生命支持范畴，而心肺复苏是第一步。除颤（和除颤器）是先进的生命支持抢救技术的一部分。效果：不开胸复苏的成活率范围为0～82%，平均为16%。

3．5．2　心脏除颤器的操作步骤

1．同步除颤

同步除颤一般适用于室性和室上性心动过速、心房扑动或颤动。

（1）对患者仔细进行检查，包括各处周围动脉的搏动，用心电示波器观察心律的变化情况。

（2）在转律前24～36小时，患者应停服利尿剂和短效洋地黄剂。如患者原用的是作用时间较长的洋地黄，在转律前2～4天就停用。对服用洋地黄后心室律已减慢的心房颤动或扑动的患者，在转律前两天应开始服奎尼丁，每次0．2g，每天3～4次。

（3）把除颤方式开关置于“同步”位置上，“人体”选用R波向上的导程（如Ⅱ程），或改变两除颤放电电极位置，检查仪器的同步情况，每次均应落在R波的后沿上。若遇干扰严重，除打开抗干扰开关外，可将输入的心电幅度降低（调节灵敏度旋钮），直到R波可触发，而干扰波不会触发为止。同时将电极控制插头插入。

（4）用安定（Diazepam）进行静脉麻醉，注射速度通常为30s内注射2．5～5．0mg，总量为5～20mg（平均为10～12mg）。以患者消失意识为度。

对有心力衰竭，低血压或肝脏病患者，剂量宜减小。对经常使用大剂量镇静药物，镇痛药及嗜酒者，安定用量常需较大。若单纯安定不能达到如期效果，则可加用适量的硫喷妥纳静脉注射。

此外，医生须注意患者呼吸畅通，并建立一静脉注射途径，以备紧急复苏时使用。在除颤5～15min就应开始供给100%的氧气。

（5）按下充电按钮，使瓦秒表上升到所需值，一般参考值：对洋地黄引起的室上性快速心律失常，一般用25～50J，若无效，可增至100J。再无效可增至200J，300J以上很少用。

对心房颤动，—般应用50～100J，对室性心动过速，起始可用100J，通常有95%的心房颤动患者在应用不超过200J后，便可转为窦性心律。

（6）操作人员不得接触患者，同时应将无保护的心电图机等电子仪器与患者脱开。注意检查患者的身体，特别头部、四肢不得接触金属架。

（7）除颤电极板涂上导电胶，在患者胸部电击处用酒精棉花擦涤发红。将一电极板置于患者的胸骨右缘第一，二肋骨部位，另一电极置于左锁骨中剑突水平处（如图3．22）。紧压电极板，按下面板上的放电按钮，进行同步除颤。

图3．22　除颤电极放置位置

（8）若未复律，可稍等片刻（1～2分钟内患者可能转复到窦性心律），再不见复律，加大能量再行除颤，一般不应超过3次。

（9）复律后，口服奎尼丁，用量可逐渐递减到用最小维持量或在可能时停服。

（10）小孩除颤时，将除颤电极上外电极旋去，留下内部除颤小电极，即小孩使用电极，操作步骤同前。

2．非同步除颤

非同步除颤一般用于心室颤动。

（1）用心电示波检查是室颤，而且颤动波较粗大，如果颤动波细弱，可先用心肾上腺素注射心腔，使颤动波转为粗大，再行除颤。

（2）把除颤方式开关置于“非同步”的位置上，并将放电控制插头插进插口，这时放电由电极控制。

（3）除颤电极板涂上导电胶，在患者胸部电击处，用酒精棉花擦涤发红，将电极板放好。若做体内除颤，则用手术前已消毒过的体内除颤电极板。

（4）按下充电按钮，使瓦秒表上升到需要值，体内除颤不应大于60J，常用40J，体外除颤常用100～200J，300J以上很少使用。

（5）注意检查患者的身体，特别是头部、四肢不得接触金属架等，操作人员不得接触患者，同时将无保护的心电图机等电子仪器脱开。

（6）将一电极板置于患者的胸骨右缘第一、二肋骨部位，另一电极板置于左锁骨中剑突水平处，操作者双手分别紧压电极，并用两拇指同时按下电极板上的按钮，便可除颤。

（7）若室颤未除，可加大焦耳数，再行除颤。若室颤已除则应用“心电示波器”监视一段时间，观察室颤是否复发，以备及时抢救。