支气管哮喘患者的护理

第四节　支气管哮喘患者的护理

支气管哮喘（bronchial　asthma）简称哮喘，是由多种炎性细胞（如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，出现气道高反应性及广泛的可逆性气流受限。临床上表现为反复发作的喘息、胸闷、咳嗽、呼气性呼吸困难并伴有哮鸣音，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。本病长期反复发作，可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。哮喘为我国常见的慢性病之一，患病率为1%～4%，约50%患者为12岁以下儿童，男女发病率无明显差别。

一、病因和发病机制

1．病因　哮喘的病因尚未完全清楚，目前认为个体过敏体质及环境因素影响是发病的危险因素，受遗传因素和环境因素双重影响。

（1）遗传因素　哮喘为多基因遗传病，研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因，这些基因与哮喘的发病密切相关。哮喘患者亲属的患病率明显高于群体患病率，约40%的患者有家族史，亲缘关系越近，病情越严重。

（2）环境因素　主要是某些激发因素，包括：花粉、尘螨、真菌、动物皮屑及某些化学气体等特异性和非特异性吸入物；细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染；鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶等食物；阿司匹林、普萘洛尔等药物；气候改变、运动、妊娠等。

2．发病机制　哮喘发病机制十分复杂，可能与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素等相互作用有关。

（1）免疫－炎症反应　外源性变应原进入遗传易感个体后，由巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，刺激B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的表面。当过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，使相应细胞合成并释放多种生物活性介质，导致气道平滑肌收缩、腺体分泌增加、血管通透性增加和炎性细胞浸润，而引起哮喘发作。

（2）气道高反应性　指气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。炎症细胞释放的多种活性介质（如组胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子及嗜酸性粒细胞趋化因子、中性粒细胞趋化因子、血栓素等）导致平滑肌强烈收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润，引起小气道堵塞狭窄（小气道管径小且缺乏软骨支撑），从而出现呼气性呼吸困难。

（3）神经因素　支气管哮喘发作与β肾上腺素受体（β²受体）功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在α肾上腺素能神经的反应性增加。当舒张支气管平滑肌的神经介质与收缩支气管平滑肌介质间平衡失调时，便可引起支气管平滑肌收缩。

3．病理　哮喘早期呈可逆性病理变化。随着疾病的发展，出现肺膨胀、肺气肿，支气管及细支气管内有黏稠痰液及黏液栓；支气管管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞引起局部肺不张；气道上皮细胞下纤维化、基膜增厚等，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。

根据变应原吸入后哮喘发生的时间，分为如下几种反应。①速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原的同时立即发生反应，15～30min达高峰，2h后逐渐恢复正常。②迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原后6h左右发病，持续时间可长达数天，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。③双相型哮喘反应：同时具有速发型和迟发型的特征。

二、护理评估

（一）健康史

评估家族中有无类似的患者，询问生活起居情况、家庭环境、职业、饮食、运动情况，了解有无接触花粉、动物皮毛、鱼虾等变应原或气候变化、运动和妊娠等激发因素。

（二）临床表现

1．典型发作：

（1）症状　发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀等。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的特征之一。部分患者发作前可有干咳、喷嚏、流泪、流鼻涕、胸闷等先兆症状。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天自行缓解或用支气管舒张药后缓解。有时哮喘发作以咳嗽为唯一症状，称咳嗽变异型哮喘；有些青少年表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称运动性哮喘。

（2）体征　发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音及呼气音延长。轻度哮喘和非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不出现，称寂静胸。严重哮喘患者还可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀等。非急性发作期，可无阳性体征。

2．重度哮喘　哮喘持续发作，日常生活受限，只能说单字或不能讲话，端坐呼吸，大汗淋漓，发绀明显；呼吸频率超过30次／分，常出现三凹征或胸腹矛盾运动，哮鸣音响亮、弥漫或减弱或无，脉率超过120次／分或变慢或不规则，危重者可出现意识障碍。

3．分期　①急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常与接触变应原等刺激物或治疗不当有关。②非急性发作期（慢性持续期）：哮喘虽然没有急性发作，但在相当长的时间内仍不同程度地出现症状，肺通气功能下降。

4．并发症　严重者可出现自发性气胸、纵隔气肿和肺不张等并发症；长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病等。

5．心理状态　哮喘发作时，因严重呼吸困难而产生焦虑、恐惧心理；长期反复发作，影响工作和生活而产生悲观情绪，或对家属、医护人员及药物产生依赖心理。

（三）辅助检查

1．血常规检查　嗜酸性粒细胞增高，并发细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞比例增高。

2．痰液检查　涂片可见较多嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、黏液栓和透明的哮喘珠。若患者无痰，可通过高渗盐水超声雾化诱导排痰的方法留取标本送检。

3．肺功能检查　①通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性改变，第1秒用力呼气量（FEV₁）、第1秒用力呼气量占用力肺活量百分比值（FEV₁／FVC%）和呼气峰值流速（PEF）均显著下降，用力肺活量减少、残气量增加、肺总量增加和残气量占肺总量百分比增高等。②支气管激发试验：测定气道反应性，适用于FEV₁在正常预计值70%以上的患者。吸入激发剂后患者通气功能下降、气道阻力增加，如FEV₁下降达到或超过20%，则为阳性。③支气管舒张试验：测定气道受限可逆性。吸入支气管舒张剂后，若FEV₁较用药前增加超过12%，且绝对值增加超过200mL，或PEF增加60 L／min或增加达到或超过20%，则为阳性。④呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。若24h内或昼夜PEF波动率达到或超过20%，符合可逆性气道受限的特点。

4．动脉血气分析　哮喘发作时可有不同程度低氧血症，表现为PaO₂和SaO₂降低；过度通气可使PaCO₂下降、pH值上升，表现为呼吸性碱中毒；气道阻塞严重时，PaO₂下降的同时有PaCO₂升高。重症哮喘可出现呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。

5．胸部X线检查　哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。

6．变应原检测　变应原检测有助于病因诊断和指导患者避免与致敏因素的接触。①体外检测：用放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者较正常人高2～6倍。②在体试验：皮肤变应原测试，通过皮肤点刺等方法进行，用于指导避免变应原接触和脱敏治疗。

（四）治疗要点

1．脱离变应原　这是防治哮喘最有效的方法。凡能寻找到变应原或其他非特异性刺激因素的哮喘患者，应立即脱离变应原，去除引起哮喘的刺激因素。

2．支气管舒张药　舒张支气管平滑肌，改善气道阻塞症状。①β²肾上腺素受体（β²受体）激动剂：控制哮喘急性发作的首选药物。主要通过激动呼吸道的β²受体，松弛支气管平滑肌，改善气道阻塞。常用的短效制剂有沙丁胺醇、特布他林等，作用时间为4～6h；长效制剂有福莫特罗、沙美特罗等，作用时间为10～12h，并具有一定的抗气道炎症作用。用药方法有吸入、口服、静脉注射。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂量较小，全身性不良反应少。沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂（MDI），3～4次／天，每次1～2喷（每喷约为100μg），5～10 min即可见效，可维持4～6h；福莫特罗4．5μg，每次1喷，可维持12h，2次／天。②茶碱类：抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌，增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，与糖皮质激素合用具有协同作用。常用氨茶碱或控释茶碱，轻、中度患者，口服给药，重度及危重患者，静脉给药。③抗胆碱药：M胆碱受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用。常用异丙托溴胺定量气雾剂吸入。与β²受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

3．抗炎药　①糖皮质激素：目前控制哮喘发作最有效的药物，吸入治疗是最常用的方法。常用药物有培氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，当吸入糖皮质激素无效或需要短期加强治疗时，可口服泼尼松或泼尼松龙，症状缓解后逐渐减量至停用或改用吸入剂；重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松静脉用药。②白三烯（LT）调节剂：如扎鲁司特、孟鲁司特等，通过调节LT的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌作用。③其他药物：酮替芬和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司米唑、曲尼斯特、氯雷他定等，对轻症和季节性哮喘有一定效果，可与β²肾上腺素受体激动剂联用。

4．重度哮喘的治疗　持续雾化吸入β²受体激动剂，联合使用抗胆碱药或氨茶碱、白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素，稳定后改为口服。纠正缺氧，维持水、电解质及酸碱平衡。

5．免疫疗法　①特异性免疫疗法（脱敏疗法）：采用特异性变应原做定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱（减）敏。②非特异性免疫疗法：通过注射卡介苗、转移因子等生物制品以抑制变应原反应的过程，对哮喘治疗有一定的辅助效果。

三、主要护理问题

1．低效性呼吸型态　与支气管平滑肌痉挛，气道炎症、气道阻力增加有关。

2．清理呼吸道无效　与分泌物增加、痰液黏稠、支气管痉挛、气道黏液栓形成有关。

3．知识缺乏　缺乏自我监测病情及正确使用吸入器等相关知识。

4．潜在并发症　自发性气胸、肺气肿、支气管扩张、肺源性心脏病及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。

四、护理措施

1．一般护理　①保证安静、清洁、温湿度适宜的室内环境，注意空气流通，室内不要放置花草，不用羽毛枕头、皮毛制品，不养宠物，避免接触一切可疑的变应原（致敏原）。②给予清淡、易消化、高热量、富含钙、维生素A和维生素C的食物；少食油腻食物，避免食用易过敏的食物，如鱼、虾、蟹、蛋等；戒烟戒酒；哮喘发作时，鼓励患者每天饮水2000～3000mL，以防痰栓形成阻塞气道。

2．心理护理　耐心解释病情和治疗方法，帮助患者树立治病的信心；疏导患者的紧张、烦躁、恐惧心理，告知患者保持平静的心态对于减轻哮喘的发作具有重要作用。

3．呼吸困难护理　①体位：哮喘发作时，协助取适当的体位，如半卧位或坐位，可安置跨床小桌给患者伏桌休息，以减轻其体力消耗。②保持呼吸道通畅：痰液黏稠不易咳出时，可行氧气雾化，辅以胸背部叩击，必要时吸痰。③氧疗护理：有低氧血症者，给予鼻管或面罩供氧，氧流量一般为2～4L／min，可根据病情和动脉血气分析结果，及时进行调整，供氧时应注意加温、加湿，以免干燥和寒冷气流的刺激而加重其气道痉挛。重症哮喘经药物和一般氧疗治疗无效者，协助建立人工气道进行机械通气。

4．用药护理　①β²受体激动剂：常见不良反应为头痛、头晕、心悸、手指震颤等，用量过大可引起严重心律失常，长期应用可产生耐受性，心功能不全、高血压、甲状腺功能亢进患者慎用。②糖皮质激素类：吸入治疗的主要不良反应为口咽部真菌感染、咳嗽、声音嘶哑和局部皮肤变薄等，应指导患者吸入激素后立即漱口、洗脸，并做好口腔护理。静脉应用或口服激素时，需密切观察有无呕血、黑便现象，监测血清电解质，注意血糖和血压的变化，口服激素宜在饭后进行，以减轻对胃肠道的刺激。停用激素时应按医嘱逐渐减量，不能自行停药或减量。③茶碱类药物：主要有胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应，可引起恶心、呕吐、头痛、失眠、心律失常等，严重者可导致室性心动过速、抽搐甚至死亡。口服宜饭后服用，出现中枢神经系统兴奋而致失眠时，可适当用镇静药物对抗，静脉应用时注意浓度不宜过高，速度不宜过快，一定要稀释后缓慢推注，注射时间应大于10min，以免出现心律失常、血压骤降、抽搐，甚至猝死。④抗胆碱药：常用气雾剂吸入给药，不良反应较少，偶见口干、口苦感。⑤其他：酮替芬，有镇静、头晕和嗜睡等不良反应，慎用于高空作业者、驾驶员、操作精密仪器者；色苷酸钠及尼多酸钠，可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用；白三烯调节剂，有较轻微的胃肠道反应，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复；免疫疗法，可能诱发严重哮喘和全身变态反应（过敏反应），需在有急救条件的医院进行，并密切观察患者反应。⑥避免应用阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等药物，以免诱发或加重哮喘。

5．吸入器使用指导　应用吸入器可方便治疗和确保用量准确，常用定量雾化吸入器和定量干粉吸入器。①定量雾化吸入器（图2－2）：打开定量雾化吸入器盖子，摇匀药液，患者深呼气至不能再呼时张开口，将定量雾化吸入器喷嘴置于口中用双唇包住，然后以深而慢的方式用口吸气、同时用手指按压喷药，至吸气末屏气10s后再慢慢呼气。休息3min后，可重复1次。②定量干粉吸入器都保装置（图2－3）：先旋松盖子并拔出，一手握住瓶体使之直立，另一手握住瓶底盖，先右转尽量将旋柄拧到底，再向左转回至原来的位置，听到“喀”的一声备用。吸入前先呼气，然后用双唇含住吸嘴，仰头用力深吸气、屏气5～10s。如吸入的是糖皮质激素，在吸药后需用清水漱口，以免药粉黏附在口腔黏膜上，诱发口咽部念珠菌感染。

图2－2　定量雾化吸入器

图2－3　定量干粉吸入器都保装置

6．病情观察　观察哮喘发作前驱症状，如鼻痒、打喷嚏、流涕、眼部不适等。发作时密切观察患者呼吸的频率、深度、节律及呼吸困难程度，注意痰液的量和黏稠度，有无咳嗽无力及能否顺利排痰等。监测动脉血气分析及精神状态，警惕呼吸衰竭的发生。对重度哮喘患者应每隔15min监测血压、脉搏、呼吸1次，有异常变化时及时报告医生。

五、健康教育

1．预防哮喘发作　介绍哮喘的发病原因、发作特点，指导患者摄入营养丰富的清淡饮食，避免牛奶、蛋、鱼、虾等易过敏的食物及刺激性食物，戒烟酒。保持室内空气新鲜，不放置花草，不饲养宠物，不使用动物毛皮制品，避免接触一切可能的变应原。有计划地进行适当的体育锻炼，增强机体抵抗力。

2．指导合理用药　按医嘱用药，尽可能控制症状和减少复发。向患者介绍常用药物的注意事项和定量雾化吸入器的使用方法，嘱咐患者随身携带气雾剂，出现哮喘发作先兆时，立即吸入并保持平静，减轻哮喘的发作。

3．自我病情监测　指导有条件者应用峰流速仪监测PEF值，并将每天的症状、用药情况和PEF值等记入哮喘日记，在没有出现症状之前，若PEF值下降，则可提示早期哮喘的发生。

（余传松）