自发性气胸患者的护理

第十一节　自发性气胸患者的护理

气胸（pneumothorax）是指气体通过胸膜破损处进入密闭的胸膜腔造成的积气状态，胸膜腔内压力升高甚至变成正压，使肺脏压缩、静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。气胸分为自发性、外伤性和医源性三类，在无外伤或人为因素情况下，因肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称自发性气胸（spontaneous pneumothorax）。自发性气胸又分为如下几种。①原发性气胸：指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。②继发性气胸：在肺疾病基础上发生的气胸，临床多见，原发病以慢性阻塞性肺疾病最常见，其次是肺结核、尘肺、肺癌等。气胸的诱因：持重物、剧烈运动、剧咳、排便用力、举手欢呼、打喷嚏等用力屏气动作。

一、病因和发病机制

1．病因：

（1）原发性自发性气胸　多见于瘦高体形的男性青壮年，常规X线检查除可发现胸膜下肺大疱外，肺部无显著病变，可能与吸烟、瘦高体形、非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关。航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境突然进入低压环境，也可发生气胸。抬举重物用力过猛、剧咳、屏气，甚至大笑等，可以诱发气胸。

（2）继发性自发性气胸　由于肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂、脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂时，导致继发性自发性气胸。

2．发病机制　正常胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙，气胸发生后，胸膜腔内压力增高，失去了负压对肺的牵引作用，且正压对肺产生压迫，使肺失去膨胀能力，导致限制性通气功能障碍，出现低氧血症。大量气胸时，负压的消失不仅失去了对静脉血回心的吸引作用，而且因负压消失则正压产生，正压还对心脏和大血管产生压迫作用，导致回心血量和心输出量减少，出现心率加快、血压降低甚至休克；张力性气胸可引起纵隔移位，导致循环障碍、甚至窒息死亡。

3．临床类型　根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸通常分为三种类型。

（1）闭合性（单纯性）气胸　胸膜破裂口较小，随肺萎陷自行关闭，气体不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压测定为正压，抽气后压力下降，不再复升，表明其破口已闭合。

（2）交通性（开放性）气胸　胸膜破裂口较大或2层胸膜间有粘连或牵拉，导致破口持续开放，吸气与呼气时，空气自由出入胸膜腔。胸膜腔内压测定值在0cm　H₂O上下波动，抽气后可呈负压，观察数分钟后，压力又复升至抽气前的水平。

（3）张力性（高压性）气胸　胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞的作用，吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，吸入气体不能排出，胸膜腔内气体不断积聚，内压持续升高，甚至高达20cm　H2O。抽气后内压可下降，但又迅速复升成正压，严重影响呼吸循环功能，必须紧急抢救处理。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无慢性支气管炎、肺结核、肺气肿等常见肺疾病及肺功能状态，询问发病前有无大笑、屏气、用力过度、剧烈咳嗽等诱发因素。

（二）临床表现

1．胸痛　在抬举重物、用力过猛、剧咳、屏气或大笑等诱因下，突然发生一侧剧烈胸痛，呈针刺样或刀割样，持续时间较短，继之出现胸闷、呼吸困难，并伴有刺激性咳嗽。胸痛也可在正常活动或安静休息时发生，偶尔在睡眠时发生。

2．呼吸困难　严重程度与有无原发肺部常见疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量及压力等因素有关。积气量大或原有较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显、不能平卧，被迫患侧卧位以减轻呼吸困难；若发生双侧气胸，呼吸困难更为突出；张力性气胸时，迅速出现严重呼吸困难和循环障碍，甚至意识不清、呼吸衰竭；如气胸发生前患者肺功能尚好，肺压缩程度较轻，呼吸困难可不明显。

3．咳嗽　可有轻到中度刺激性咳嗽，系胸膜受刺激所致。

4．体征　少量气胸时体征不明显；大量气胸时，出现呼吸增快、呼吸运动减弱、发绀，气管向健侧移位，患侧胸部膨隆、肋间隙增宽、语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心浊音界缩小或消失；右侧气胸时，肝浊音界下降或消失；左侧少量气胸或纵隔气肿时，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，液气胸时可闻及胸内振水音。

5．并发症　有脓气胸、血气胸、皮下气肿、循环呼吸衰竭等。

6．心理状态　因突然发病和症状明显，常引起患者紧张不安和恐惧心理。

（三）辅助检查

1．X线检查　诊断气胸的重要方法。典型表现为：被压缩肺边缘呈外凸弧形线状阴影（气胸线），线外透亮度增强、无肺纹理；胸腔积气量大时，肺被压向肺门呈球形高密度影，纵隔和心脏向健侧移位；合并积液或积血时，可见气液平面。

2．胸部CT检查　胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织不同程度的萎缩改变。

3．胸腔内压测定　胸内负压减低或呈正压，并有助于判断气胸类型。

（四）治疗要点

治疗目的：促进患侧肺复张，消除病因，减少复发。常用治疗方法包括如下几种。

1．保守治疗　适用于首次发生的症状轻微的稳定型小量（积气量少于20%）闭合性气胸，具体方法包括严格卧床休息，给氧，酌情给予镇静、镇痛、止咳药物和积极治疗肺部疾病等。同时应密切观察病情变化，如呼吸困难症状加重，应立即采取排气治疗。

2．排气疗法　适用于胸膜腔内积气量较多、肺压缩程度较大、症状明显者，或适用于张力性气胸。①紧急排气：张力性气胸病情危急，短时间内可危及生命，紧急情况下可立即将无菌大号针头插入胸膜腔，使胸腔内高压气体得以排出，以达到暂时减压和挽救患者生命的目的；亦可将橡皮指套绑扎在该大号针头的尾部，在指套顶端剪一裂缝，使高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。②胸腔穿刺排气：适用于少量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的患者。通常选择患侧锁骨中线外侧第二肋间为穿刺点（局限性气胸除外），皮肤消毒后，用气胸针穿刺入胸腔，并用胶管（便于抽气时钳夹，防止空气进入）与50mL或100 mL注射器相连进行抽气或与人工气胸机连接抽气并测压，1次抽气量不宜超过1000 mL，每天或隔天抽气1次。③胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸者。可采用单瓶水封瓶闭式引流或负压吸引闭式引流装置，目前，一次性胸腔闭式引流调压水封贮液装置（图2－11）已在临床上广泛使用。

图2－11　一次性胸腔闭式引流调压水封贮液装置

3．胸膜粘连术　适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不宜手术者。可经胸腔镜窥察后做粘连烙断术，促使破口关闭；或选用粘连剂，如50%葡萄糖、无菌精制滑石粉、四环素粉针剂、纤维蛋白原加凝血酶等，注入胸膜腔，通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，消除胸膜腔间隙，达到防治气胸复发的目的。

4．手术治疗　内科治疗无效的气胸，可采用胸腔镜或开胸手术，手术治疗成功率高，复发率低。

5．并发症治疗　积极治疗继发细菌感染（如脓气胸等）、血气胸、皮下气肿及纵隔气肿等。

三、主要护理问题

1．低效型呼吸型态　与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧有关。

2．疼痛（胸痛）　与胸膜破裂、胸膜腔压力增高、引流管置入有关。

3．焦虑和恐惧　与疾病突然发作和对疾病认识不足、呼吸困难、胸痛、气胸复发有关。

4．潜在并发症　脓气胸、血气胸、纵隔气肿与皮下气肿等。

四、护理措施

1．一般护理　绝对卧床休息，协助采取有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端坐位等，以利于呼吸、咳嗽、排痰和气体吸收、破裂口的愈合；尽量少说话，避免用力、屏气、咳嗽等可增加胸腔内压的活动。多食粗纤维食物，避免便秘，防止排便用力引起胸痛或伤口疼痛。

2．心理护理　鼓励患者表达自己的感受，当胸痛和呼吸困难明显时，陪伴患者床边，给予安慰和鼓励，介绍检查治疗措施和护理知识，使之对疾病治疗及转归有一定的了解，消除其紧张、恐惧等不良情绪，对治疗充满信心。

3．对症护理　①胸痛护理：协助患者采取舒适的坐位或半坐卧位，以利呼吸和引流，减轻不适和防止引流管受压；指导患者采用放松技术，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、看书读报等，以分散注意力，减轻疼痛；尽量减少胸廓活动以免胸膜受牵连而导致疼痛，避免突然变换体位，变换体位时注意固定好胸腔引流管，以免引流管移动而刺激胸膜引起疼痛，咳嗽、深呼吸时用手护住胸部及伤口两侧，固定和扶持伤口胸壁，咳嗽排痰时轻提引流管，防止引流管摆动导致疼痛；保持大便通畅，避免用力排便引起胸痛或伤口疼痛；胸痛剧烈时，按医嘱给予止痛药和镇静剂，咳嗽剧烈时，遵医嘱给予止咳药物，以减轻咳嗽引起的胸痛。②呼吸困难护理：给予鼻导管或鼻塞吸氧，必要时面罩吸氧，氧流量控制在2～4L／min，保证SaO₂＞90%；保守治疗的患者，需给予高浓度吸氧，可减少肺活动度，加快胸腔内气体的吸收，促使胸膜裂口愈合。

4．排气疗法的护理　做好胸腔穿刺排气和胸腔闭式引流的准备工作、术中配合和术后护理。

5．病情观察　严密观察呼吸频率、深度及呼吸困难的表现和血氧饱和度变化，必要时监测动脉血气。大量气胸，尤其是张力性气胸时，可出现严重呼吸循环衰竭，患者出现心率加快、血压下降、发绀、冷汗、心律失常、休克等病情变化时，要及时通知医生并配合处理；胸腔闭式引流术后应观察患者伤口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛、肺不张和肺水肿等情况。

五、健康教育

1．指导患者积极治疗肺部基础疾病，认识控制原发病对预防气胸的重要意义。注意避免引起气胸的诱因，如抬举重物、用力过度、屏气，保持大便通畅，预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

2．保持心情愉快，注意劳逸结合，气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，吸烟者应戒烟。

3．教会患者识别气胸复发的症状，当出现胸闷、气急及突然胸痛时，应及时就诊。