心脏瓣膜病患者的护理

第四节　心脏瓣膜病患者的护理

心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。

最常见的心脏瓣膜病是风湿性心脏病，风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性心脏炎所遗留的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。近年来我国风心病的发病率已有所下降，但仍是常见的心脏病之一，瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化日渐增多。

一、病因和发病机制

（一）二尖瓣狭窄

最常见的病因为风湿热，其中2／3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热病史，但有链球菌反复感染的扁桃体炎或咽峡炎病史。急性风湿热后，至少需2年才开始形成明显的二尖瓣狭窄，反复风湿活动、呼吸道感染、心内膜炎、妊娠、分娩等诱因可使病情加重。风湿热引起二尖瓣瓣膜交界处粘连、瓣叶游离缘粘连、腱索粘连融合或几个部位的复合粘连，致使二尖瓣开放受限、瓣口面积减少，从而造成二尖瓣狭窄。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。轻者仅为瓣膜交界处粘连和（或）瓣膜本身增厚，瓣膜尚保留一定的弹性，能自由活动；重者瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动显著受限，甚至似强直的漏斗状，常伴瓣膜关闭不全。

正常人二尖瓣口面积为4～6cm²。二尖瓣口面积若为1．5～3．9cm²，为轻度狭窄，若为1～1．5cm²，为中度狭窄，若为1cm²以下，为重度狭窄。二尖瓣狭窄时，左心房压升高导致肺静脉压升高、肺顺应性减低，发生劳力性呼吸困难。心率增快时舒张期缩短、左心房压更高，促使急性肺水肿的发生。由于左心房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺小动脉硬化，肺血管阻力增高，肺动脉压力升高，重度肺动脉高压可引起右心室肥厚、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全和右心衰竭。

（二）二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（二尖瓣包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室结构和功能的完整性，其中任何部分异常均可导致二尖瓣关闭不全。①风湿性损坏：最常见，占二尖瓣关闭不全病因的1／3。②二尖瓣脱垂：多为二尖瓣原发性黏液性变使瓣叶宽松膨大或腱索过长，心脏收缩时瓣叶突入左心房而影响二尖瓣关闭。③感染性心内膜炎：破坏瓣叶。④肥厚型心肌病：收缩期前叶向前导致二尖瓣关闭不全。⑤先天性心脏病：心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。⑥左心室增大或伴有左心衰竭：造成二尖瓣环扩大而致二尖瓣关闭不全。⑦二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。⑧乳头肌功能失调、断裂或畸形。

感染性心内膜炎引起瓣叶穿孔、创伤损伤二尖瓣结构或人工瓣损坏等可引起急性二尖瓣关闭不全，导致收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉至左心房的血流在舒张期充盈左心室，致左心房和左心室的容量负荷骤增，左心房代偿及扩张能力有限，左心室舒张末压和左心房压急剧升高，导致肺淤血，甚至发生肺水肿。风湿性心瓣膜病则导致慢性二尖瓣关闭不全，左心室对慢性容量负荷过多的代偿反应为左心室舒张末期容量增大，致使左心室心搏量增加，左心室收缩期又将部分血排入低压的左心房，心室壁应力下降快，利于左心室排空，在代偿期左心室总的心搏量明显增加，射血分数可完全正常；当二尖瓣关闭不全持续存在并继续加重时，左心室舒张末期容量进行性增加，左心室功能恶化，持续严重的过度容量负荷最终可导致左心衰竭。

（三）主动脉瓣狭窄

风湿性炎症导致主动脉瓣瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，是引起瓣口狭窄最常见的病因，其他可见于先天性畸形、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄等。

正常主动脉瓣口面积为3cm²，当瓣口面积小于1cm²时，左心室排血受阻、压力增加，左心室与主动脉间压力阶差增大，左心室肥厚；出现心功能不全后，左心室扩张、顺应性降低、心排出量减少、左心室舒张末压增高，导致肺淤血。由于心排血量减少及左心室肥厚，心肌耗氧量增加，活动后可有心肌缺血、心绞痛及各种心律失常。

（四）主动脉瓣关闭不全

急性主动脉瓣关闭不全，见于感染性心内膜炎导致的主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿，以及创伤、主动脉夹层、人工瓣膜撕裂等。慢性主动脉瓣关闭不全，见于主动脉瓣疾病，如风心病、感染性心内膜炎、先天畸形、主动脉瓣黏液样变形、强直性脊柱炎；主动脉根部扩张如梅毒性主动脉炎、马凡综合征、强直性脊柱炎、特发性升主动脉扩张、严重高血压和动脉粥样硬化导致的主动脉瘤等。

主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉内血液反流入左心室，使左心室同时接受左心房和主动脉反流的血液而使容量负荷增加，左心室代偿性扩张及肥厚；当左心室功能失代偿，左心室舒张末压增高，最终出现左心衰竭，左心房压力增加时，出现肺淤血。由于主动脉在舒张期反流，使主动脉舒张压降低，脉压增加，可引起外周血管征，由于冠状动脉灌注不足，可发生心绞痛。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无链球菌感染史、风湿病史、先心病史、感染性心内膜炎史、主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病史及退行性老年钙化；询问有无呼吸道感染、风湿活动、过度疲劳、妊娠、分娩等加重病情的诱因。

（二）临床表现

1．二尖瓣狭窄：

（1）症状　①呼吸困难：最常见的早期症状。开始为劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。②咯血：可为血性痰、痰中带血丝或突然咯大量鲜血，后者见于严重二尖瓣狭窄，急性肺水肿时咯大量粉红色泡沫样痰。③咳嗽：多在夜间睡眠时及劳累后出现，为干咳或咳白色黏液痰、泡沫样痰。④声嘶：扩大的左心房和扩张的肺动脉压迫左侧喉返神经所致。

（2）体征　①二尖瓣面容：面颊紫红、口唇轻度发绀，见于重度二尖瓣狭窄。②心脏听诊：心尖部舒张中晚期隆隆样杂音（二尖瓣狭窄的特征性体征），心尖部第1心音亢进和二尖瓣开瓣音，肺动脉瓣区第2心音亢进伴分裂，三尖瓣区全收缩期吹风样杂音等。③心尖部舒张期震颤。

2．二尖瓣关闭不全：

（1）症状　①急性：轻者仅有轻微劳力性呼吸困难，严重者可发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。②慢性：轻者可终身无明显症状，严重者首先出现的症状是疲乏无力，而呼吸困难等肺淤血症状出现较晚。

（2）体征　心脏向左下扩大，心尖搏动向左下移位。心尖部第1心音减弱，可闻及粗糙高调的吹风样收缩期杂音。

3．主动脉瓣狭窄：

（1）症状　劳力性呼吸困难、心绞痛和晕厥为重症主动脉瓣狭窄典型的三联征。呼吸困难为最常见的首发症状、其次为心绞痛，常由运动诱发，休息后缓解；晕厥较少见，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。

（2）体征　心尖搏动相对局限、持续有力，主动脉瓣第1听诊区粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部、胸骨左下缘和心尖区传导，并可触及收缩期震颤，第2心音减弱；钙化性主动脉瓣狭窄，杂音在心底部。脉搏细小，收缩压和脉压下降。

4．主动脉瓣关闭不全：

（1）症状　①急性：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。②慢性：在较长时间内无症状，病变严重时可出现劳累后呼吸困难等左心功能不全表现及心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等，心绞痛较少见。

（2）体征　心尖搏动向左下移位，呈心尖抬举样搏动。胸骨左缘第3、4肋间可闻及高调叹气样递减型杂音向心尖部传导，前倾坐位和深呼气时易听到。严重主动脉瓣关闭不全时，收缩压升高、舒张压降低、脉压增大，可出现外周血管征，如颈动脉搏动明显、随心脏搏动的点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音和双重杂音等。

5．并发症　①充血性心力衰竭：晚期患者就诊和死亡的主要原因，常因呼吸道感染而诱发。②急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症。③心律失常：以心房颤动最常见，可使病情加重。④血栓栓塞：多见于心房颤动者，血栓来源于左心室或左心房，以脑动脉栓塞最常见。⑤肺部感染：较常见，为诱发心功能不全的常见原因。⑥感染性心内膜炎：多发生于主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全。

6．心理状态　由于病程长、反复发作、病情逐渐加重、心功能及日常生活能力日趋下降，影响患者工作和生活，常出现焦虑、悲观、失望情绪。

（三）辅助检查

1．二尖瓣狭窄　①X线检查：中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心外形呈梨形（二尖瓣型），有肺淤血征。②心电图检查：“二尖瓣P波”，QRS波群显示电轴右偏和右心室肥厚表现；常见心房颤动。③超声心动图：明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法；M型，显示二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；二维超声心动图，可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积，典型者为舒张期前叶呈圆拱形，后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。④心导管检查：可测定肺毛细血管压和左心房压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。

2．二尖瓣关闭不全　①X线检查：显示左心房及左心室增大，肺淤血和肺间质水肿征，肺动脉段突出。②心电图检查：提示左心房增大、左心室肥厚和非特异性ST－T改变。③超声心动图：多普勒超声检查可半定量测定其反流程度，二维超声心动图检查可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因；还可提供心腔大小、心功能状况和合并其他瓣膜损害的资料。④其他：放射性核素心室造影可测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时射血分数，以判断左心室收缩功能；左心室造影，为半定量反流程度的“金标准”。

3．主动脉瓣狭窄　①X线检查：心影正常或左心室、左心房轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，侧位透视可见主动脉瓣钙化，晚期可有肺淤血征象。②心电图检查：重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T继发性改变和左心房大的表现。③超声心动图：为明确诊断和判断狭窄程度的重要方法，二维超声心动图探测主动脉瓣异常十分敏感，可显示瓣叶增厚、钙化、活动度、交界处融合及瓣口、瓣环大小，提供心腔大小、心室壁厚度及功能多种信息；多普勒超声可测出主动脉瓣口面积及跨瓣压差。

4．主动脉瓣关闭不全　①X线检查：急性，心脏大小正常，除原有主动脉根部扩大或有主动脉夹层外，无主动脉扩大，常有肺淤血或肺水肿征；慢性，显示左心室增大心影呈靴形（主动脉型），伴升主动脉扩张、迂曲、主动脉弓突出、搏动明显。②心电图检查：急性，常见窦性心动过速和非特异性ST－T改变；慢性，常见左心室肥厚伴劳损表现。③超声心动图：M型，显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，为主动脉瓣关闭不全的可靠诊断征象；脉冲式多普勒和彩色多普勒超声，为最敏感的确定主动脉瓣反流方法，可判断其严重程度；二维超声，可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定，经食管超声，有利于主动脉夹层和感染性心内膜炎的诊断。④其他：放射性核素心室造影，可判断左心室功能，估测反流程度；磁共振成像，可准确诊断主动脉疾病如主动脉夹层；当无创技术不能确定反流程度并考虑外科治疗时，可行选择性主动脉造影，半定量测定其反流程度。

（四）治疗要点

1．内科治疗　①抗风湿治疗和预防风湿热复发，应用苄星青霉素120万单位，每4周肌内注射1次，一般应坚持用药至患者40岁甚至终生。②积极治疗各种心律失常，尤其应控制心房颤动的心室率，避免诱发心力衰竭。③防治呼吸道感染、心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎等并发症。④注意劳逸结合，避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）到医院复查。

2．介入和手术治疗　①二尖瓣狭窄：采用皮球囊二尖瓣成形术、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜置换术等。②二尖瓣关闭不全：急性，可采取紧急、择期或选择性手术，如人工瓣膜置换术或修复术；慢性，可采取瓣膜修补术和人工瓣膜置换术。③主动脉瓣狭窄：人工瓣膜置换术，为治疗成人主动脉狭窄的主要方法；儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，可在直视下行瓣膜交界处分离术；经皮球囊主动脉瓣成形术，适用于高龄、有心力衰竭和手术高危患者。④主动脉瓣关闭不全：急性，应采用人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术；慢性，严重主动脉关闭不全宜采取人工瓣膜置换术。

三、主要护理问题

1．活动无耐力　与心功能不全导致氧供不足有关。

2．体温过高　与风湿活动或继发感染有关。

3．营养失调（低于机体需要量）　与心功能不全致胃肠道淤血、抗风湿治疗引起消化道症状导致营养摄入减少有关。

4．知识缺乏　缺乏心瓣膜病的防治知识。

5．潜在并发症　感染、心功能不全、心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、血栓栓塞等。

四、护理措施

1．一般护理　①休息与运动：症状不明显时可适当从事劳动强度较轻的工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担；伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止呼吸道感染和风湿活动，以免加重病情。②饮食：给予高热量富含优质蛋白质的易消化饮食，如鱼、肉、蛋、奶等，少量多餐，多给蔬菜、水果和粗纤维食物，保持大便通畅；心功能不全者应低盐饮食，并限制水分摄入。

2．心理护理　关心患者，耐心解释病情，避免不良刺激，介绍治疗方法和目的，解除顾虑和消除紧张感，使其积极配合治疗。

3．对症护理　体温超过38．5℃时给予物理降温，每4h测量体温并记录降温效果；出汗多者应勤换衣裤、被褥，注意避免受凉。有关节炎时局部热敷，改善血液循环、减轻疼痛；有呼吸困难时，应酌情给氧。

4．用药护理　抗风湿药物可引起恶心、呕吐、胃痛等胃肠道反应，应指导饭间或饭后给药；给予洋地黄类药物时，给药前应检测脉搏和询问有无消化道反应，注意观察有无洋地黄毒性反应。

5．特殊治疗护理　对准备施行经皮球囊二尖瓣分离术或瓣膜成形术、瓣膜置换术的患者，做好术前准备。

6．病情观察　密切监测心率、心律、血压和呼吸频率、节律及伴随症状，注意精神状态及意识变化；观察有无风湿活动表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节肿痛等，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等心力衰竭的征象，有无感染性心内膜炎表现或栓塞征象。发现异常立即向医生报告，并配合处理。

五、健康教育

指导患者注意劳逸结合，合理安排休息与活动，加强自我护理、防寒保暖、减少和避免上呼吸道感染。改善居住环境，保持室内空气流通、阳光充足，避免寒冷和潮湿，以免诱发风湿活动。积极防治链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和鼻窦炎等慢性病灶，对扁桃体反复感染者，指导患者在风湿活动控制后2～4个月手术摘除扁桃体，告知患者应坚持长期使用青霉素以控制链球菌感染、预防风湿活动反复发作；强调在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前，应预防性使用抗生素。

指导加强营养、合理饮食，摄取高蛋白质、高维生素、低脂肪、低盐饮食，切忌食用盐腌制品，以免增加心脏负荷。育龄妇女，应在医生指导下根据心功能情况选择妊娠和分娩时机、并做好孕期监护，对不宜妊娠和分娩的妇女，应向患者及其家属说明情况，做好思想工作。

（田樱）