感染性心内膜炎患者的护理

第五节　感染性心内膜炎患者的护理

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指致病微生物（细菌、真菌、立克次体等，以细菌多见）感染所致的心脏内膜表面的炎症性疾病，特征是心瓣膜上赘生物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，最常受累的部位是心脏瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、心壁内膜或腱索。可分为自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎三种类型，根据病程分为急性和亚急性。

Ⅰ　自体瓣膜心内膜炎患者的护理

一、病因和发病机制

1．病因　自体瓣膜心内膜炎（native valve endocarditis）的致病菌主要是链球菌（65%）和葡萄球菌（25%）。急性心内膜炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，少数可由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等引起；亚急性心内膜炎以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌等。

2．发病机制：

（1）亚急性心内膜炎　占自体瓣膜心内膜炎的2／3以上，主要发生于风湿性心瓣膜病主动脉瓣和二尖瓣关闭不全，其次为先天性心血管病室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等，赘生物常发生于受到高速射流冲击的下游，由于局部损伤、血小板易在损伤的心内膜内皮聚集，形成微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物（非细菌性血栓性心内膜病变）；细菌因上呼吸道感染或随拔牙、泌尿系器械检查等操作进入血液形成暂时性菌血症，继而定居在无菌性赘生物上，导致感染性心内膜炎的发生。由于草绿色链球菌黏附性强，自口腔进入血流的机会频繁，成为亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌。

（2）急性心内膜炎　主要累及正常心瓣膜，以主动脉瓣最常见；病原体来自皮肤、肌肉、骨骼、肺等部位的活动性感染病灶，感染的细菌毒力、侵袭力均强，易黏附于心内膜。

3．病理　赘生物可导致瓣叶破损、穿孔、腱索断裂，引起瓣膜关闭不全，感染局部扩散可发生心肌脓肿、室间隔穿孔、化脓性心包炎，赘生物碎片脱落可导致器官梗死、破坏血管壁形成细菌性动脉瘤，菌血症持续存在可形成机体其他部位的迁移性脓肿，激活免疫系统可致脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎和微血管炎等。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无心瓣膜病、先天性心脏病病史，询问有无上呼吸道感染、口腔、泌尿道、消化道感染，心导管检查或心脏手术史等诱发因素。

（二）临床表现

1．症状及体征：

（1）发热　最常见的症状。亚急性者起病隐匿，体温低于39℃、呈弛张性低热，有全身不适、乏力、食欲不振、面色苍白、体重减轻等非特异性症状及头痛、背痛、肌肉痛、关节痛；急性者呈暴发性败血症过程，有寒战、高热，突发心力衰竭症状。

（2）心脏杂音　大多数患者有心脏杂音，在原有心脏病杂音基础上，因心内膜炎导致瓣膜损害而出现杂音强度和性质改变，或出现新的杂音，以主动脉关闭不全杂音多见。

（3）周围体征　系微血管炎或微血栓所致。①淤点，常见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜。②指甲和趾甲下线状出血。③Roth斑，即视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。④Osler结节，为指垫和趾垫出现的豌豆大的红色或紫色痛性结节。⑤Janeway损害，位于手掌和足底处直径1～4mm的无痛性出血红斑。

（4）动脉栓塞　可发生于机体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢等，脑栓塞的发生率最高，有左向右分流的先天性心脏病或右心内膜炎时，肺循环栓塞最常见。

（5）其他表现　贫血较常见，多为轻、中度贫血，晚期可有重度贫血；病程超过6周者，可出现脾肿大。

2．并发症　①心力衰竭：最常见，主要由瓣膜关闭不全引起，尤多见于主动脉瓣病变。②细菌性动脉瘤：见于近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般在病程晚期发生，多无症状。③迁移性脓肿：多发生于肝、脾、骨髓和神经系统，多见于急性。④神经系统受累表现：脑栓塞、脑出血、脑脓肿、脑细菌性动脉瘤、中毒性脑病、化脓性脑膜炎等。⑤肾脏损害：包括肾动脉栓塞、肾梗死、免疫复合物肾小球肾炎、肾脓肿等。

3．心理状态　情绪低落和焦虑、恐惧心理。

（三）辅助检查

1．常规检查　①血常规：亚急性者呈正细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或轻度升高；急性者血白细胞计数增高和明显核左移。②血沉：增快。③尿液检查：镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死，大量蛋白尿和红细胞管型提示弥漫性肾小球肾炎。

2．血培养　确诊感染性心内膜炎最重要的方法，近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。

3．超声心动图　经胸壁超声检查可检出50%～75%的赘生物，经食管超声可检出小于5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。

（四）治疗要点

1．抗生素治疗　最重要的治疗措施。用药原则：早期应用（连续送3～5次血培养后即开始应用）；充分用药（大剂量长疗程杀菌剂）；静脉给药为主（保持高而稳定的血药浓度）；致病微生物不明时，急性者，选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗生素，亚急性者，选用针对大多数链球菌有效的抗生素；致病微生物已知时，根据药物敏感试验结果选择抗生素。

（1）经验治疗　急性者，使用萘夫西林静脉注射或滴注，联合使用氨苄西林或庆大霉素静脉注射，以增加疗效；亚急性者，以青霉素为主或联合使用庆大霉素。

（2）已知致病微生物时的治疗　对青霉素敏感的细菌：首选青霉素静脉点滴，可联合使用庆大霉素；青霉素过敏时可使用头孢曲松或万古霉素。对青霉素耐药的链球菌及其他细菌可根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗生素。

2．外科治疗　有严重心内并发症或内科治疗时患者应及时考虑手术治疗，以降低死亡率。

三、主要护理问题

1．体温过高　与感染有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与感染致机体代谢率增高和进食减少有关。

3．潜在并发症　栓塞、充血性心力衰竭。

四、护理措施

1．一般护理　保持病房合适温度（20～22℃）和湿度（50%～60%），发热时以卧床休息为主；加强营养，给予高蛋白质、高热量、高维生素、低胆固醇、易消化的流质饮食或软食，鼓励患者进食，做好口腔护理，以增进食欲。合并充血性心力衰竭患者应控制钠盐和水的摄入量。

2．心理护理　加强与患者沟通，鼓励患者说出内心的感受，给予耐心解释和鼓励，取得理解与支持，积极配合治疗。

3．对症护理　高热患者给予物理降温，如冰敷或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热药，准确记录降温后体温的变化；出汗多时应及时更换衣物，注意保暖。避免受凉，做好皮肤护理，及时补充水分。

4．用药护理　严格按照医嘱的剂量和时间给予抗生素治疗，密切观察药物疗效及不良反应。注意保护血管，可使用静脉留置针，避免多次穿刺增加患者痛苦。

5．正确采集血培养标本　对未使用抗生素治疗的患者，第1天每隔1h采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复3次后开始进行抗生素治疗；如患者已使用抗生素治疗，应在停用抗生素2～7d后采血；采血时间宜选择在寒战时或体温升高时，每次采血10～20mL。

6．病情观察　观察体温变化，每4h测体温1次；观察杂音性质变化以及有无皮肤黏膜淤点、指甲下出血、Osler结节、Janeway损害及动脉栓塞症状，注意有无心力衰竭表现。

五、健康教育

1．疾病知识指导　告诉患者及家属本病的有关知识，了解坚持足够疗程治疗的重要性。指出心瓣膜病或心血管畸形患者应预防链球菌引起的上呼吸道感染，在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术等或侵入性检查及其他外科手术治疗前应预防性使用抗生素；平时注意增强体质，保暖防寒、保持口腔和皮肤清洁，减少病原体侵入的机会。

2．自我监测指导　教会患者学会自我监测体温变化，判断有无栓塞表现，定期门诊随访。

［附］

1．人工瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis）　是指发生在人工瓣膜置换术后的心内膜炎（60d以内者称早期人工瓣膜心内膜炎，60d以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎）。急性者致病菌以表皮葡萄球菌为多见，其次为革兰阴性杆菌和真菌；亚急性者致病菌以草绿色链球菌为主，其次为葡萄球菌。最常累及主动脉瓣，除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。本病难以治愈，预后不良。

2．静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis intravenous drug abusers）　多发生于年轻男性静脉药瘾者。致病菌最常来源于皮肤，较少见于药物污染。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。大部分累及正常心瓣膜，以三尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣和二尖瓣。发病较急，常伴有迁移性病灶。革兰阴性杆菌或真菌感染者病情重，预后不良。用药方法同自体瓣膜心内膜炎，右心感染者可用苯唑西林或萘夫西林加妥布霉素治疗。

（何云海）