心肌疾病患者的护理

第七节　心肌疾病患者的护理

心肌疾病（myocardial disease）是指除冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、高血压性心脏病、肺心病等以外的，以心肌病变为主要表现的一组疾病，包括原发性心肌病、特异性心肌病和心肌炎。

Ⅰ　心肌病患者的护理

心肌病（primary cardiomyopathy）是指一组原因不明的伴有心肌功能障碍的心肌疾病。1995年世界卫生组织和国际心脏病学会（WHO／ISFC）将心肌病分为四型：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致心律失常型右心室心肌病。扩张型心肌病发病率最高，其次为肥厚型心肌病。

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是以单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄，心肌收缩功能减退为主要特征，伴或不伴有充血性心力衰竭的心肌病。常伴有心律失常，病死率较高。我国发病率为（13～84）／100000，男性发病率多于女性（2．5∶1）。肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是以左心室（或）右心室非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。常累及室间隔，根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。本病常为青年猝死的原因。晚期可出现心力衰竭。

一、病因和发病机制

1．扩张型心肌病　病因未明，除家族遗传性、特发性外，近年来认为持续病毒感染可能是其重要发病原因，病毒感染可直接对心肌组织造成损伤，或通过细胞、体液免疫反应导致或诱发扩张型心肌病。此外，也可能与抗肿瘤药物、乙醇中毒、心肌能量代谢异常和神经激素受体异常等多种因素有关。病理变化以双侧心室扩张为主，左心室扩张尤其明显，室壁变薄、有纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓。

2．肥厚型心肌病　病因尚未完全清楚，目前被认为是常染色体显性遗传疾病，常有明显家族史（约占1／3），肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素。儿茶酚胺增多或心脏对儿茶酚胺过度敏感、高血压、高强度运动等，是本病发病的促进因素。主要病理改变是心肌肥厚，尤其是左心室流出道改变明显，其特征为不对称性的心室间隔肥厚、心室腔变小。

二、护理评估（一）健康史

评估有无心肌病家族遗传史，询问有无发热等病毒感染症状和应用抗肿瘤药物、乙醇中毒、高血压、高强度运动等发病因素。

（二）临床表现

1．扩张型心肌病　①起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现心悸、气急、胸闷、夜间阵发性呼吸困难，甚至出现端坐呼吸、浮肿和肝大等心力衰竭表现。②常合并各种类型的心律失常，如期前收缩、心房颤动等，晚期患者甚至发生心室颤动。③可发生心、脑、肾等脏器的栓塞或猝死。④主要体征为心脏浊音界向两侧扩大，常可听到第3或第4心音，心率快时可听到奔马律。

2．肥厚型心肌病　①可无自觉症状，因猝死或在体检中才被发现。②梗阻性肥厚性心肌病：有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，可在起立或运动时出现眩晕，甚至意识丧失等。③非梗阻性肥厚性心肌病：临床表现类似扩张型心肌病。④体征：心脏轻度增大，能听到第4心音；心尖部常闻及收缩期杂音，梗阻性者在胸骨左缘第3～4肋间可闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。

3．心理状态　由于病程长、治疗效果差，反复发生心悸、气急，易出现焦虑、恐惧，甚至悲观、绝望心理。

（三）辅助检查

1．心电图检查　①可见各种心律失常如心房颤动、房室传导阻滞、期前收缩等。②左心室肥厚及ST－T异常等。③可在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄、V₅导联出现深而宽的病理性Q波。

2．影像学检查　①胸部X线检查：扩张型心肌病心脏阴影常明显增大，心胸比大于50%，常伴有肺淤血征象；肥厚型心肌病心影增大多不明显，如有心力衰竭则心影明显增大。②超声心动图：扩张型心肌病各心腔均扩大，以左心室扩大早而明显，左心室流出道增宽，心室壁活动减弱；肥厚型心肌病可显示出左心室及室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比达到或大于1．3，室间隔运动功能低下。

3．其他检查　心导管检查和心血管造影、心内膜心肌活检、心脏放射性核素检查等，均有助于诊断。

（四）治疗要点

1．扩张型心肌病　无特殊的防治方法，主要是针对充血性心力衰竭和各种心律失常采取相应治疗措施。①心力衰竭：心力衰竭患者需限制体力活动，低盐饮食，应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服，以减轻心脏负荷，洋地黄类药物可增加心肌收缩力，但需注意本病较易发生洋地黄类药物中毒，故应减小剂量。近年来，应用β受体阻滞剂治疗扩张型心肌病有一定效果，并可延长患者存活时间。②及时有效地消除各种心律失常。③对长期严重心力衰竭内科治疗无效的病例，彻底的治疗方法是进行心脏移植术。

2．肥厚型心肌病　治疗原则为减轻左心室流出道狭窄程度，防止心动过速及维持正常窦性心律，缓解症状。①常用β受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂：如普萘洛尔或维拉帕米，从小剂量开始逐渐增加。②避免使用增加心肌收缩力和减轻心脏容量负荷的药物：如地高辛、硝酸甘油等药物，以免加重左心室流出道梗阻。③重症梗阻性流出道狭窄：可采用介入或手术治疗，消融或切除肥厚的室间隔心肌。

三、主要护理问题

1．气体交换受损　与心力衰竭有关。

2．活动无耐力　与心肌病导致患者心功能下降有关。

3．体液过多　与心力衰竭引起水钠潴留有关。

4．焦虑　与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关。

5．潜在并发症　心律失常、栓塞、猝死等。

四、护理措施

1．一般护理　①保持病室清洁、安静，温湿度适宜，减少探视，出现心力衰竭时，应限制体力活动，避免剧烈运动、持重或屏气等，有晕厥史者避免独自外出活动，以免发生意外。②给予高维生素、高蛋白质、富含纤维素的清淡饮食，鼓励患者多吃新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅；少量多餐、避免过饱，戒烟酒；心力衰竭时应低盐饮食，并限制水分摄入。

2．心理护理　多与患者沟通，鼓励患者说出内心的想法，耐心解释病情，帮助其调整情绪，树立战胜疾病的信心。

3．对症护理　①避免劳累、突然屏气或站立、情绪激动、饱餐等，以免诱发胸痛。②疼痛发作时立即停止活动，持续给氧，氧流量为2～4L／min。

4．用药护理　①遵照医嘱用药，注意观察药物的疗效和不良反应，如β受体阻滞剂的心脏抑制作用、钙通道阻滞剂可出现低血压等。②扩张型心肌病患者对洋地黄类药物耐受性差，应警惕发生中毒。③输液时，严格控制输液量及速度，避免加重心力衰竭。

5．病情观察　密切观察病情变化，重点观察生命体征，必要时心电监护。观察胸痛部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，是否有乏力、颈动脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现，有无严重心律失常的先兆，防止发生猝死，注意观察有无偏瘫、失语等动脉栓塞症状，肥厚型心肌病应特别注意观察有无晕厥的发生。

五、健康教育

1．保持室内空气流通、阳光充足，症状轻者可适当活动，但要避免过度劳累，症状严重者应绝对卧床休息，避免剧烈运动、持重或屏气等，以减少猝死的发生。肥厚型心肌病患者，体力活动后有晕厥和猝死的危险，故应避免剧烈活动，如跑步、球类比赛等。有晕厥病史者应避免独自外出活动，以免发作时无人在场而发生意外。

2．给予高蛋白质、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。心力衰竭时低盐饮食，不吃含钠量高的食物。

3．阐明有关疾病知识，使患者能正确对待疾病，保持心态平和。告知药物的名称、剂量和使用方法，教会观察药物疗效及副作用，强调坚持服药的重要性，以提高生活质量及存活年限。指导患者学会自我监测病情，症状加重时应及时就诊，以防病情进一步恶化。

Ⅱ　病毒性心肌炎患者的护理

心肌炎（myocarditis）是指心肌本身的炎症病变，可由多种病因引起。病毒性心肌炎是指由病毒感染引起心肌的弥漫性或局限性的急性、亚急性或慢性炎症。本病可见于各个年龄阶段，多见于儿童及青少年，近年来发病率显著增多，是儿童及青少年猝死的主要原因之一。

一、病因和发病机制

1．病因　各种病毒都可引起心肌炎，常见病毒有柯萨奇A、B组病毒，ECHO病毒，脊髓灰质炎病毒等肠道病毒，尤其是柯萨奇B组病毒引起的心肌炎最常见，占30%～50%。此外，流感、风疹、单纯疱疹、肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）等都能引起心肌炎。

2．发病机制　急性病毒感染及持续病毒感染均可对心肌造成直接损害。免疫损伤主要是细胞免疫，以及一氧化氮和多种细胞因子等介导的心肌损害和微血管损伤，引起心肌细胞溶解、间质水肿、单核细胞浸润等炎症改变，影响心脏的结构和功能。

二、护理评估

（一）健康史

评估发病前1～3周是否有上呼吸道感染，询问有无导致心肌炎发病的细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、寒冷、酗酒、妊娠和缺氧等诱发因素。

（二）临床表现

临床表现常取决于病变的严重程度，轻重相差很大，轻者可完全没有症状，重者出现猝死。

1．症状　发病前1～3周常有病毒感染前驱症状，如发热，全身乏力等“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。随后出现头晕、心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿，甚至Adams－Stokes综合征。

2．体征　①与发热程度不相称的心动过速及各种心律失常。②心尖部第1心音明显减弱，可听到第3心音或杂音。③颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝脏肿大等心力衰竭体征。④重症，可出现心源性休克。⑤慢性，有心脏扩大。

3．心理状态　急性期心悸等症状明显，影响日常生活和工作，易产生焦虑、烦躁等情绪。

（三）辅助检查

1．心肌损伤指标　心肌肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T、CK－MB明显增高，C反应蛋白升高、血沉加快、血清转氨酶增高等。

2．心电图检查　①各种心律失常：如窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、束支阻滞；多源、成对室性期前收缩、室上性心动过速、室性心动过速，心房或心室扑动或颤动等；以室性期前收缩和房室传导阻滞最常见。②ST－T变化：ST段呈水平型或下斜型下移达到或超过0．05mV或ST段异常抬高或出现Q波；T波倒置或低平。

3．影像学检查　①X线检查：局灶性心肌炎无明显变化，弥漫性心肌炎或合并心包炎时，可有心影扩大，心搏减弱；心力衰竭时可见肺充血或肺水肿。②超声心动图：左心室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱、左心室增大或附壁血栓等。

4．病毒学检查　可在心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，或进行病毒抗体检测或病毒特异性IgM检测，可获得阳性结果。

（四）治疗要点

1．一般治疗　急性期应卧床休息，摄取富含维生素和蛋白质的易消化食物。

2．对症治疗　①心力衰竭：使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，慎用洋地黄类药物。②心律失常：积极应用抗心律失常药物纠正频发期前收缩和快速心律失常；高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时，应使用临时性心脏起搏器。③难治性心力衰竭、房室传导阻滞、重症患者或有自身免疫时：慎用糖皮质激素。

3．中西医结合治疗　黄芪、牛磺酸、辅酶Q₁₀等有抗病毒、免疫调节和改善心脏功能等作用，用于治疗病毒性心肌炎有一定疗效。

三、主要护理问题

1．活动无耐力　与心肌受损、心律失常有关。

2．疼痛（胸痛）　与心肌炎有关。

3．焦虑　与病情加重担心疾病预后有关。

4．潜在并发症　心力衰竭、心律失常等。

四、护理措施

1．一般护理　①休息：休息是病毒性心肌炎康复的关键措施，病室环境应安静、整洁，减少探视。急性期患者应卧床休息2～3个月，有心脏扩大并有心功能不全者，应严格控制活动，卧床休息半年以上，直至心肌病变停止发展，症状体征消失，心脏形态恢复正常，才能逐步增加活动量。②饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化的饮食，多食新鲜蔬菜和水果，尤其是含维生素C多的食物，如山楂、苹果、橘子、西红柿等。少量多餐，不宜过饱。限制钠盐摄入，摄入量在5g／d以下，心力衰竭时控制在1～3g／d，以减少液体的潴留。避免饮用浓茶和咖啡，戒烟酒；长期卧床的患者易发生便秘，应多食富含纤维素的食物，适量饮水，并养成定时排便的习惯。

2．心理护理　关心患者，协助生活护理，帮助患者正确认识疾病的过程，鼓励患者讲出内心的感受，给予患者心理支持，向患者讲明本病的演变过程及预后，使患者安心休养，配合治疗。

3．用药护理　遵照医嘱用药，注意观察药物的疗效和不良反应。①利尿剂：容易引起水、电解质紊乱，要随时发现和纠正。②血管扩张药：可产生头痛、面红、甚至体位性低血压，嘱患者服药后30min内不要起床。③洋地黄类药物：心肌炎的患者易出现洋地黄类药物中毒，应严格掌握用药剂量。④应用大剂量维生素C及能量合剂：注意保护血管，控制静脉滴注速度，防止因输液速度过快或输血量过多而诱发心力衰竭。

4．病情观察　加强床边巡视，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、皮肤黏膜颜色，以及有无肺淤血和体循环淤血征象，以及时发现心力衰竭、严重心律失常等危重情况。一旦发现，立即汇报医生，并配合急救处理。

五、健康教育

1．阐明合理休息、适当活动的重要性，指出出院后应继续休息3～6个月，而后逐渐恢复轻体力工作和学习，适当锻炼身体以提高机体抵抗力。

2．指导合理饮食，维持营养平衡，多进食维生素C丰富的蔬菜和水果，以促进心肌代谢与修复，戒烟酒。

3．告知患者，经积极治疗后大多可痊愈，注意防寒、保暖，减少或避免呼吸道感染，避免诱发心力衰竭或心律失常。教会患者自我监测脉率和脉律，发现异常或有气短、心悸等不适时，应及时复诊。

（何云海）