胃癌患者的护理

第四节　胃癌患者的护理

胃癌（gastric　cancer）是源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是我国最常见的恶性肿瘤之一，位居消化道肿瘤的首位。我国是胃癌的高发国家，北方为高发地区，中南、西南地区患病率较低。55～70岁为高发年龄段，男性高于女性，男女之比约为2∶1。全国年平均死亡率约16／100000，约1／3胃癌患者接受根治性手术后可存活5年以上，5年总体生存率在10%左右。

一、病因和发病机制

胃癌的发生尚未完全清楚，是一个多步骤、多因素、进行性发展的过程。

1．幽门螺杆菌（Hp）感染　Hp感染和胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染率高，Hp阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群，世界卫生组织（WHO）宣布Hp感染是人类胃癌的I类致癌原。Hp诱致胃癌的可能机制：Hp感染导致胃的慢性炎症，胃黏膜萎缩、肠化生与不典型增生，进而发生癌变；Hp可还原亚硝酸盐，N－亚硝基化合物是公认的致癌物；Hp的某些代谢产物促进上皮细胞变异。

2．环境和饮食因素　环境因素中的水土含硝酸盐过高，微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途经诱致胃癌；多吃新鲜水果和蔬菜可减少胃癌的发生；长期食用煎炸食物、霉变食物、腌制烟熏食物及咸菜等食物，胃癌的危险性增加，因其含多环碳氢化合物较高，或含硝酸盐较高；长期高盐饮食，胃癌的危险性增加。

3．癌前状态　发生胃癌的危险增加，包括癌前病变，指较易转化为癌组织的病理学变化，如肠化生和不典型增生；癌前疾病，指与胃癌相关的胃良性疾病，如萎缩性胃炎、胃息肉、残胃炎、胃溃疡等。

4．遗传因素　胃癌的发病有明显家族聚集现象，家族发病率高出正常人群2～3倍，尤其是浸润型胃癌；人群中A血型者较O血型者的发病率高。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃炎或幽门螺杆菌感染病史，询问是否有长期食用煎炸食物、腌制烟熏食物、咸菜及高盐饮食等习惯，了解有无胃癌的家族史。

（二）临床表现

1．早期胃癌　无症状或仅有非特异消化道症状，因此早期诊断相当困难。

2．进展期胃癌　①症状：最早出现的是上腹疼痛或上腹饱胀不适，餐后更甚，偶呈节律性溃疡样疼痛，继之上腹痛或饱胀不适转为持续性加重，不能为抑酸剂所缓解；伴有食欲减退、厌食、软弱无力、体重进行性减轻等。②体征：上腹偏右可触及肿块，压痛轻微；肝转移者可有肝大；腹膜转移者者可出现腹水征；远处淋巴结转移可在左锁骨上窝内侧触到质硬而固定的淋巴结。

3．特殊症状　①胃窦部胃癌：可致幽门梗阻而出现恶心、呕吐。②贲门癌：易侵犯食管下段而出现吞咽困难。③溃疡型胃癌：易发生呕血或黑便。④中、晚期胃癌：常有转移症状，如发生肝转移时，可引起右上腹痛、黄疸等；肺胸膜转移时，可引起咳嗽、胸痛、呼吸困难等。⑤副癌综合征：反复发作表浅性血栓静脉炎、过度色素沉着、黑棘皮症、皮肌炎、膜性肾病及神经肌肉疾病等。

4．心理状态　在病程进展中可出现紧张、恐惧、悲观、绝望等心理变化。

（三）辅助检查

1．血常规检查　常见缺铁性贫血。

2．粪便隐血试验　多呈持续性阳性。

3．X线钡餐检查　具有重要诊断价值，气钡双重造影能更清楚地显示胃黏膜结构，有利于发现微小病变。①早期胃癌：边界比较清楚的局限性表浅的小的充盈缺损，或边缘不规则呈锯齿状的龛形。②进展期胃癌：肿瘤凸向胃腔内生长，可表现较大而不规则的充盈缺损。③溃疡型胃癌：龛形位于胃轮廓内，形状不规则，边缘不整齐。④溃疡浸润型胃癌：胃黏膜皱襞破坏消失或中断，邻近胃黏膜僵直，蠕动消失。⑤弥漫性胃癌：胃容积变小，蠕动消失，呈革袋状。⑥胃窦癌：胃窦狭窄，呈管状或漏斗状。

4．胃镜检查　结合黏膜活组织检查、刷取脱落细胞检查是诊断胃癌最可靠的方法。①早期胃癌：表现为小的呈颗粒状的息肉样隆起或凹陷。②进展期胃癌：表现为凹凸不平、表面有污秽苔的肿块，或不规则的较大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动。

（四）治疗要点

1．手术治疗　手术切除外加区域淋巴结清扫是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。手术治疗的效果取决于病期、肿瘤浸润的深度和扩散范围。早期胃癌宜首选胃部分切除术，有局部淋巴结转移，同时予以清扫。进展期胃癌，特别是对有梗阻的患者，只要无禁忌和远处转移，应尽可能采取手术切除，以缓解症状。

2．化学治疗　常用药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、替加氟等，主要是辅助手术治疗，术前化疗有望使癌灶局限，术中化疗有望抑制癌细胞扩散，术后化疗杀伤残存的癌细胞及防止复发和转移，从而提高手术治疗效果。单一的联合化疗主要用于晚期胃癌不能施行手术者，以减轻或缓解症状，改善生存质量及延长生存期。

3．内镜下治疗　主要用于早期黏膜隆起型胃癌，在内镜下用高频电凝、激光、微波凝固等热效应方法进行局部治疗，由于早期胃癌仍可能有局部淋巴结转移，因此该方法不及手术治疗效果好。

4．支持疗法　包括高能量静脉营养疗法，以提高患者的抗癌能力，使其能耐受手术和化疗；免疫增强剂如左旋咪唑、卡介苗等，提高患者免疫力；也可配合中药治疗等。

三、主要护理问题

1．疼痛（腹痛）　与癌细胞的浸润有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与肿瘤对机体的慢性消耗，胃癌造成吞咽困难、消化吸收障碍，化疗药物致胃肠反应等有关。

3．预感性悲哀　与患者预感疾病的预后差有关。

4．潜在并发症　上消化道出血、幽门梗阻、贲门梗阻、胃穿孔等。

四、护理措施

1．一般护理　①安置患者在安静、舒适的环境中休息，以减少刺激，减轻体能消耗；轻症患者或缓解期患者可以适当参加日常活动，有助于心理的稳定和转移注意力，活动应以不感到劳累为原则。②鼓励患者尽量多进富含蛋白质、糖类和维生素的易消化流质或半流质饮食，尽可能变换食物的色、香、味以满足患者的口味，增加营养素的摄入量，以利于患者体能的恢复和疾病的康复。对晚期病例或贲门癌出现吞咽困难者，遵医嘱采用静脉高营养治疗；对胃窦癌出现幽门梗阻者，可暂禁食和胃肠减压，同时静脉补充营养及液体。

2．心理护理　关心、体贴患者，加强心理沟通，倾听患者的叙述，尊重、理解、同情患者在病程中出现的各种不良心态，并加以心理安慰。介绍有关胃癌治疗进展的信息，以提高患者的治疗信心和生存勇气。做好家属的心理疏导工作，发挥家庭支持系统的作用，协助减轻患者的不良心理反应。

3．疼痛护理　协助和指导患者采用应对措施，如听音乐、看电视、看书报、与患者交谈等，以分散患者对疼痛的注意力，使疼痛减轻或缓解。对疼痛剧烈者，可腹部热敷，必要时遵医嘱给予非麻醉性镇痛药如阿司匹林、吲哚美辛等，无效时使用弱麻醉性镇痛药可待因或布桂嗪等，必要时给予麻醉性镇痛药吗啡或派替啶，也可遵医嘱使用辅助性镇痛药地西泮或异丙嗪，以加强镇痛药物的效果。同时应告知患者提高对疼痛的自控能力，而不完全依赖麻醉镇痛药来减轻疼痛。

4．治疗护理　做好手术治疗者的术前、术后护理；对化疗者，注意观察消化道反应和局部血管反应，以及白细胞减少、骨髓抑制、脱发等副作用，并做好相应的护理。

5．病情观察　重点观察有无黑便、呕血等并发出血情况，有无腹部胀痛加重、频繁呕吐及呕吐物为酸性宿食等幽门梗阻表现，有无腹痛突然加剧，迅速延及全腹，皮肤湿冷、脉搏细弱，全腹压痛、肌紧张等穿孔表现。一旦发现，应及时报告医生，并做好相应的护理。

五、健康教育

1．指导患者保持乐观态度，以平稳而积极的心态面对疾病，安心接受治疗与护理；合理休息与活动，有规律地生活，保证充足的睡眠，避免身心过劳；指导患者合理饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，注意饮食、饮水卫生，不吃霉变、霉制食物、烟熏、腌制的鱼肉和咸菜，避免高盐饮食。

2．向患者说明麻醉性镇痛药经常使用易成瘾，要以自身的控制能力或应对能力来减轻疼痛、减少对镇痛药的依赖性。

3．介绍化疗药物的副作用，指导患者做好自我病情监护及自我保健，定期门诊复诊，以便动态监测和掌握病情变化，及时调整治疗与护理方案。