结核性腹膜炎患者的护理

第十一节　结核性腹膜炎患者的护理

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染性炎症，是感染性腹膜炎中最常见的疾病。可发生于任何年龄，以青壮年多见，女性多于男性，男女之比约为1∶2。

一、病因和发病机制

结核性腹膜炎绝大多数继发于其他部位的结核病变，主要感染途径是腹腔内结核病灶直接蔓延，肠系膜淋巴结核、输卵管结核、肠结核等为常见原发病灶；少数患者可由腹外结核血行播散引起，原发病灶可为活动性肺结核、骨关节结核、睾丸结核等，常伴发结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

结核性腹膜炎的病理变化依结核分枝杆菌侵入腹膜的数量、毒力及人体的免疫力不同，可表现为渗出、粘连、干酪三种基本病理类型，以渗出型最多见，粘连型次之，干酪型最少见。①渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆以纤维蛋白渗出物，腹膜可见无数黄白或灰白色结核结节，腹腔内有浆液性纤维蛋白渗出物及少量至中等量腹水。②粘连型：多由渗出型在腹水吸收后形成，少数可能开始即有粘连，此型腹腔渗液少或无，而有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起，使肠曲受压而引起肠梗阻，大网膜增厚变硬卷缩而形成肿块，严重者腹膜完全闭塞。③干酪型：由渗出型和粘连型演变而来，是本病的重型，病理以干酪样坏死为主，同时肠管、大网膜、肠系膜和腹腔内脏器相互粘连形成许多小房，其中充满混浊或脓性渗出物，并可向肠曲、阴道或腹壁穿破而形成结核性脓肿、窦道和内瘘或外瘘。在疾病的发展过程中，三种类型可互相转变，或两种、三种类型并存，称为混合型。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无肠系膜淋巴结核、肠结核、输卵管结核、睾丸结核、肺结核、骨关节结核等病史；询问原患结核病后是否进行正规的抗结核治疗及治疗的效果。

（二）临床表现

临床表现因原发病灶、感染途径、病理类型和人体反应不同而异，起病急缓不一、症状轻重不等，多数起病缓慢，症状较轻，少数起病隐匿，症状不明显。

1．结核毒血症状　最为常见。主要为发热与盗汗，以不规则低热或中等程度发热多见，伴疲乏、无力等，渗出型、干酪型或合并有严重腹外结核病者可呈高热和明显毒性症状；疾病后期，有消瘦、贫血、浮肿、舌炎、口角炎等营养不良的表现。

2．消化道症状　①腹痛：多位于脐周、下腹、有时在全腹部，以持续性隐痛或钝痛多见，餐后可加重；并发不完全性肠梗阻，可出现阵发性绞痛；发生肠系膜淋巴结或腹腔其他结核干酪性坏死病灶破溃或肠结核急性穿孔，可表现为急腹痛，并有烦躁不安，呼吸、脉搏加速、出汗等反应。②腹胀：常见，多由结核毒血症状、肠功能紊乱、腹水、肠梗阻引起。③腹泻：常见，大便多呈糊状，2～4次／天，一般无黏液或脓血，与腹膜炎症刺激所致肠功能紊乱、并发溃疡性肠结核或肠曲间形成内瘘有关。④便秘：较常见于粘连型，有时与腹泻交替出现。

3．体征　①腹壁柔韧感：结核性腹膜炎粘连型的特征性特征，系腹膜受到轻度刺激或有慢性炎症的表现。②腹部压痛及反跳痛：轻度腹部压痛常见，少数干酪型患者有明显压痛及反跳痛。③腹部肿块：常位于脐周，或见于其他部位。肿块系由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不齐，有时呈结节感，伴轻微触痛。多见于粘连型及干酪型。④腹水征：常为少量至中等量积液，腹水量多时可有腹部膨隆，超过1000mL时可出现移动性浊音。⑤并发肠梗阻时，可见肠型、肠蠕动波、肠鸣音亢进。

4．并发症　以肠梗阻最常见，多见于粘连型；肠瘘及腹腔脓肿，多见于干酪型。

5．心理状态　结核性腹膜炎常在其他结核病的基础上发生，加之学习、工作方面压力，患者易产生焦虑、悲观的心理变化。

（三）辅助检查

1．血液检查　①血常规：轻至中度贫血，多为正细胞正色素性贫血；干酪型或腹腔病灶急性扩散时，白细胞总数和中性粒细胞比例可增高。②红细胞沉降率：判断病变活动的简易指标，活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。

2．结核菌素试验　结核菌素试验强阳性反应，对本病的诊断有意义。

3．腹水检查　腹水呈草黄色渗出液，偶为血性或乳糜性，静置后有自凝块，比重超过1．018，蛋白质含量在30g／L以上，白细胞计数超过500×10⁶／L，以淋巴细胞为主；若腹水葡萄糖浓度3．4mmol／L，pH7．35，腺苷脱氨酶增高，可提示结核性腹膜炎。腹水浓缩找结核分枝杆菌或结核分枝杆菌培养的阳性率均较低，动物接种的阳性率仅50%左右。

4．X线检查　腹部X线平片检查有时可见钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核；胃肠X线钡餐造影，发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠外肿块等征象，对本病有辅助诊断价值。

5．超声检查　腹部B超检查有助于对少量腹水的诊断和腹部肿块性质的鉴别诊断。

6．腹腔镜检查与组织活检　对渗出型结核性腹膜炎具有确诊价值，可窥见腹膜、大网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色粟粒状结核结节，浆膜混浊粗糙，活组织检查有确诊价值。腹膜有广泛粘连者则禁忌此项检查。

（四）治疗要点

治疗原则：抗结核药物治疗，辅助营养调理和休息，达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。

1．一般和对症治疗　注意休息、加强营养和增强机体的抗病能力；腹痛时，应用解痉、止痛药物；对不完全肠梗阻者，施行胃肠减压；对腹水量大者，可考虑腹腔穿刺适当引流腹水，引流后在腹腔内注入链霉素、醋酸氢化可的松等药物，以加速组织吸收并减少粘连。

2．抗结核化学药物治疗　按“早期、规则、适量、联合、全程”的原则进行抗结核药物治疗，对结核毒血症状严重或有血行播散者或渗出型患者在有效抗结核化疗的前提下，可短期使用糖皮质激素如泼尼松（每次10mg，3次／天，口服），以减轻炎症渗出，加速腹水吸收，减少肠粘连和纤维化。

3．手术治疗　对并发完全性或慢性不完全性肠梗阻经内科治疗未见好转者，肠穿孔引起的急性腹膜炎，或局限性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者，肠瘘经内科治疗未闭者，可考虑手术治疗，术后继续抗结核治疗。

三、主要护理问题

1．体温过高　与结核病毒血症有关。

2．疼痛（腹痛）　与腹膜炎症及伴有肠梗阻等并发症有关。

3．营养失调（低于机体需要量）　与结核毒血症致营养消耗过多和摄入减少、消化吸收障碍有关。

4．潜在并发症　肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等。

四、护理措施

1．一般护理　①提供舒适、安静的休息环境，保证患者充分休息。②给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、豆制品及肉类等；提供愉快舒畅的进食环境，加强口腔护理，以增进食欲，保证营养摄入。腹泻明显的患者应少吃乳制品、富含脂肪的食物及粗纤维食物，以免加快肠蠕动。肠梗阻患者应禁食，给予静脉营养。

2．心理护理　加强与患者的沟通，掌握其心理动态，帮助克服急躁、焦虑等一系列不良心理反应；解释相关病情，使患者充分认识本病的可治性，从而树立治疗信心，主动地配合医护人员进行治疗与护理。

3．对症护理：

（1）疼痛护理　安置患者合适的体位，如仰卧或侧卧屈膝位，以减轻疼痛；指导患者用非药物干预措施，如采用分散注意力的方法（有节奏的呼吸、谈话、听音乐等）增加对疼痛的耐受性，用行为方法（温水浴，放慢节律的呼吸，深呼吸—握紧拳头—打呵欠等）减轻疼痛；或采用热敷、按摩、针灸方法，缓解疼痛；必要时按医嘱使用镇痛药物。

（2）腹水护理　①安置患者采取适宜的体位，如坐位或半卧位。②按医嘱使用利尿剂，并注意药物的副作用、监测血清电解质。③适当控制水、钠摄入量，记录每天的液体出入量，观察尿量和测量腹围。④加强皮肤护理，防止皮肤受压，注意皮肤的清洁卫生。⑤配合实施腹腔穿刺引流腹水，做好穿刺前的各项准备工作和穿刺后的护理。

4．用药护理　按医嘱给予抗结核药物，注意观察治疗效果和不良反应。一旦发现明显的副作用，应及时报告医生和配合处理。

5．病情观察　定期监测红细胞、血红蛋白、体重等营养指标，掌握营养改善的情况。密切观察腹痛的变化，以利早期发现肠梗阻、肠穿孔等并发症，如疼痛突然加重或出现便血时，及时报告医生并做好手术前的各项准备工作。

五、健康教育

1．向患者阐明结核性腹膜炎是一种慢性消耗性疾病，指出维持良好的营养对疾病的恢复具有重要意义，鼓励患者进高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食。指导患者在病情进展过程中应注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累，当疾病进入稳定或恢复阶段时，应适当地进行户外活动，以利疾病的康复。

2．指导患者按医嘱坚持规则、全程抗结核治疗，不能自行停药，嘱患者定期复查，以便及时掌握病情变化和调整治疗方案。

3．告知患者应加强自我病情观察，以便及时发现可能出现的肠梗阻、肠穿孔等并发症，及早获得合理的治疗。