上消化道出血患者的护理

第十二节　上消化道出血患者的护理

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道（包括食管、胃、十二指肠、胃－空肠吻合术后的空肠）或胰、胆道病变引起的出血。上消化道大量出血是指短时间内出血量超过1000mL或循环血容量的20%，主要表现为呕血、黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血是临床常见急症，病情严重者，病死率高达8%～13．7%。

一、病因和发病机制

上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，但最常见的病因是消化性溃疡，依次为食管下段和胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征，较少见的病因有食管炎、胃炎、胆道出血、血液病、尿毒症及急性脑血管病、颅脑损伤等引起的应激性胃黏膜损伤等。

1．上消化道疾病　①食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤等。②胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃炎，慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓－艾综合征，胃手术后病变等。③空肠疾病：空肠克罗恩病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2．门静脉高压　①肝硬化：结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。②门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫等。③肝静脉阻塞综合征。

3．上消化道邻近器官或组织的疾病　①胆道疾病：胆道出血，胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。②胰腺疾病：累及十二指肠的胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。③动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4．全身性疾病　①血液病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。②尿毒症。③血管性疾病：动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。④血管炎：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮或其他血管炎。⑤应激性溃疡：败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心力衰竭等引起的应激状态。

二、护理评估

（一）健康史

评估有无消化性溃疡、急性胃黏膜损害、病毒性肝炎，血吸虫病、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胃癌、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症、创伤、烧伤或大手术等引起上消化道出血的相关病史；了解有无饮食不节、进食生冷粗硬及辛辣刺激性食物、精神刺激等诱发出血的因素。

（二）临床表现

1．呕血和（或）黑便　上消化道出血的特征性表现。①出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便；但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。②呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关，呕血呈现红色或血块，提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；呕血呈棕褐色咖啡渣样，表明血液在胃内停留时间长，因为血液经胃酸作用形成的正铁血红素为棕褐色。③柏油样黑便，黏稠而发亮，是血红蛋白中的铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血相鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。

2．失血性周围循环衰竭　急性上消化道大出血引起循环血容量迅速减少，导致急性周围循环衰竭，出现头昏、心悸、乏力、冷汗、口渴、晕厥，脉搏细速、脉压变小，血压偏低等症状，严重者呈休克状态。老年人因器官储备功能低下或伴各种基础病变时，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。

3．贫血　中等量以上的上消化道出血可有失血性贫血（为正细胞正色素性贫血），表现为头晕、软弱无力、口渴、晕厥、肢体发冷等。

4．氮质血症　由于大量血液蛋白质的消化产物被肠道吸收，在出血后数小时，血中尿素氮浓度可暂时增高（肠源性氮质血症），约在出血后24～48h达高峰，3～4d后恢复正常。

5．发热　上消化道大出血后24h内可出现低热，体温多在38．5℃以下，持续3～5d恢复正常。

6．心理状态　上消化道出血时，患者易产生紧张、恐惧心理；若因慢性疾病或全身性疾病导致反复出血时，患者会对治疗失去信心，出现悲观、沮丧等心理反应。

（三）辅助检查

1．实验室检查　重点检测血常规、血小板计数、红细胞比积、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝肾功能等，对估计出血量、动态观察有无活动性出血、判断治疗效果及协助病因诊断均有帮助。

2．内镜检查　内镜检查是确定上消化道出血病因的首选方法，其诊断价值比X线钡剂检查要高，阳性率可达80%～90%。应在出血后24～48h内行急诊内镜检查，除了能直接观察出血部位、明确出血的病因和进行内镜止血治疗外，还能根据病变特征判断是否继续出血和估计再出血的危险性。

3．X线钡餐检查　主要用于不宜或不愿行内镜检查者，对明确病因有一定价值，尤其是怀疑病变在十二指肠降段以下的小肠段有特殊的诊断价值。一般应在出血停止及病情基本稳定数天后进行，不作为病因诊断的首选方法。

4．放射性核素扫描　适用于经内镜及X线检查结果阴性而又反复出血者。方法是采用核素（^99mTc）标记患者的红细胞后，再从静脉注入患者体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0．1mL／min，核素便可以显示出血部位。注射一次99mTc标记的红细胞，可以监视患者消化道出血达24h。若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往呈阴性。

5．选择性动脉造影　当上消化道出血经内镜检查和X线检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影，并可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子达到止血的目的。最适宜于活动性出血时检查，阳性率可达50%～77%。

（四）治疗要点

治疗原则：迅速补充血容量、抢救失血性休克、积极止血治疗、病因诊断及治疗。

1．一般急救措施　①立即取平卧位卧床休息，并将下肢抬高、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免大量呕血时血液吸入呼吸道引起窒息。②少量出血可适当进流质饮食，大出血时禁食，必要时吸氧。③加强护理，密切观察生命体征、意识状态、尿量、周围循环状况、呕血与便血情况等。④建立有效的静脉通道，进行中心静脉压测定和心电图监护。

2．补充血容量　上消化道大出血时，应迅速补充血容量，尽早输入全血，尽快恢复和维持血容量可改善急性失血性周围循环衰竭，输血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键措施。肝硬化患者应输新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。如血源困难或在等待配血过程中，可先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，右旋糖酐在24h内不宜超过1000mL，以免抑制网状内皮系统，加重出血倾向。输血（液）量可根据估计的失血量确定，开始输注速度宜快，但不宜过多过快，以免诱发肺水肿，宜在中心静脉压监测下调节输液（血）速度和量。

3．止血措施　先采用内科治疗，无效再考虑外科手术。

（1）药物治疗　①抑制胃酸分泌的药物：可提高和保持胃内较高的pH值（pH＞6．0），以利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程，具有明显的止血作用，适用于消化性溃疡和急性胃黏膜损伤引起的出血。常用H2受体拮抗剂如西咪替丁或雷尼替丁静脉滴注（400mg／6～8h），或质子泵抑制剂如奥美拉唑40～80mg／d静脉注射或静脉滴注，用药3～5d出血停止后皆可改为口服。②去甲肾上腺素：对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100mL中口服或鼻胃管滴注。③凝血酶：经纤维内镜或口服应用，口服每次用量一般为2000～20000U，1～6h后可重复，凝血酶需临床用时新鲜配制，且服药同时给予H2受体拮抗剂或奥美拉唑以便使药物得以发挥作用。④血管升压素：食管下段和胃底静脉曲张破裂出血的首选药物，可减少门静脉血流量、降低门脉压，联合使用硝酸甘油可协同降低门静脉压、控制出血，同时硝酸甘油可减少血管升压素引起的腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗死等不良反应；血管升压素0．2U／min持续静滴、逐渐增加至0．4U／min，舌下含服硝酸甘油0．6mg／30min。⑤生长抑素及其类似物：可明显减少门静脉及其侧支循环血流量30%～40%，止血效果较好，几乎没有不良反应，已成为食管下段和胃底静脉曲张破裂出血最常用的止血药物。一般用奥曲肽，可用0．1mg奥曲肽加入10%葡萄糖液缓慢静脉推注，继以25～50μg／h加入10%葡萄糖1000mL中滴注24h，或生长抑素250μg／h静脉缓慢注射，继以250μg／h持续静脉滴注。

（2）三腔二囊管压迫止血　适用于食管下段和胃底静脉曲张破裂出血经药物止血失败者。即时止血效果明显，但患者痛苦、并发症多、停用后早期再出血率高，故已不作为首选止血措施。作为暂时性止血措施，即时止血可为急救治疗争取时间。应用时必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。

（3）纤维内镜直视下止血　在经抗休克和药物治疗病情基本稳定后，应立即行急诊内镜检查和止血治疗。①有活动性出血或暴露血管的消化性溃疡：可在内镜直视下采用激光、热探头、高频电灼、微波、血管夹钳夹、局部喷洒疗法等止血。经内镜高频电凝止血或激光止血，成功率可达90%以上，适用于不宜手术的高危患者，特别是血管硬化不宜止血的老年患者；局部喷洒常用5%碱式硫酸铁溶液、组织黏合剂、0．1%肾上腺素、凝血酶等。②食管下段和胃底静脉曲张破裂出血：内镜直视下注射硬化剂或组织黏合剂于曲张静脉内或用橡皮圈套扎曲张静脉，不仅可能达到止血目的，而且能有效地防止早期再出血，是治疗的重要手段。

（4）手术治疗　经积极的内科治疗仍出血不止危及生命时，应及时选择手术治疗。①消化性溃疡大出血：早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不易止血且又易复发，更应及早手术，如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者，宜及时手术。②食管下段和胃底静脉曲张破裂出血：应尽量避免急症手术治疗，仅在上述治疗仍出血不止时采用。

（5）介入治疗　少数严重消化道大出血患者，在既不能进行内镜下止血又不能耐受手术治疗时，可通过选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶的同时给予血管栓塞治疗。

三、主要护理问题

1．体液不足　与消化道大出血有关。

2．活动无耐力　与失血性周围循环衰竭有关。

3．恐惧　与生命受到威胁有关。

4．潜在并发症　失血性休克、窒息等。

四、护理措施

1．一般护理：

（1）休息与体位　立即安置患者在监护病房，床头及床中铺好橡胶单和中单，绝对卧床休息，取平卧位、双下肢抬高30°，以保证脑部供血；少量出血时取平卧位休息，并协助患者定时变换体位保持舒适状态，注意保暖，治疗和护理应有计划集中进行，以保证休息和睡眠。

（2）保持呼吸道通畅　呕血时患者取半卧位或侧卧位，有意识障碍时取去枕平卧位、头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时吸氧。

（3）生活护理　协助患者完成日常生活活动，如进食、口腔和皮肤清洁、排泄等。禁食期间，每天清洁口腔2次，呕血时随时做好口腔清洁护理，保持口腔清洁、无味；及时更换被污染的衣被，卧床者特别是老年人和重症患者注意预防压疮，排便次数多者应注意肛周皮肤清洁和保护。

（4）饮食护理　①出血量少无呕吐者，选择无刺激性的温凉、清淡流质饮食，出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激的半流质饮食或软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。②出血量大且有明显活动性出血者，应严格禁食，血止后1～2d开始渐进高热量、高维生素的温热（40℃）流质饮食（如牛奶、豆浆、米汤、新鲜蔬菜汁、果汁、藕粉稀糊等），确定无再出血后改为半流质饮食（如稀粥、烂糊面、豆腐羹、蛋羹等），以后改为易消化之软食逐渐过渡到正常饮食。③食物应以营养丰富、易消化为宜，不食生拌凉菜及粗纤维多的蔬菜、避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。

2．心理护理　鼓励患者说出内心感受，多关心、体贴患者，耐心听取并解答患者或家属的提问，解释各项检查、治疗措施，以减轻他们的疑虑和消除紧张、恐惧心理。及时清除血迹、污物，保持病房、床单、衣物的清洁，以减少不良刺激。经常巡视，必要时陪伴在床旁，以增加患者的安全感。

3．治疗护理　①迅速补充血容量：迅速建立2条有效的静脉通道，配合医生迅速、准确实施输血、输液。交叉配血，用大号针头输液，做好输血准备；输液速度开始时宜快，待补足血容量后视病情调整滴速，对老年人或伴心血管疾病者应注意输液的速度、量，避免因输入过多、过快而加重心脏负担引起急性肺水肿，必要时根据中心静脉压调整滴速。②用药护理：遵医嘱配合使用各种止血药，滴注血管升压素时速度宜缓慢；肝病患者禁用吗啡、巴比妥类药物等；出血后3d未解大便者慎用泻药。③做好三腔二气囊压迫止血术的护理。

4．病情观察　观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化；在大出血时，每15～30min测脉搏、血压一次，有条件者使用心电血压监护仪进行监测；观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量；有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

（1）出血量的判断　粪便隐血试验阳性，提示每天出血量在5mL以上；黑便，提示每天出血量在50～60mL以上；呕血，提示胃内积血量在250～300mL以上；出现头晕、心悸、乏力等症状，提示一次出血量超过400～500mL；临床出现急性周围循环衰竭表现，提示短时间内出血量超过1000mL。

（2）提示有活动性出血或再次出血的迹象　①反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色。②黑粪次数增多、粪质稀薄，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。③经充分补液、输血后，周围循环衰竭的表现未改善或暂时好转后又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。④红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高。⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑥门静脉高压患者原有脾大，在出血后可暂时缩小，如不见脾大恢复，则提示出血未止。

五、健康教育

1．向患者及家属介绍上消化道出血的基本知识，指导患者保持良好心态，正确对待疾病，帮助他们掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。

2．指导合理安排作息时间，生活起居规律，适当体育锻炼，注意劳逸结合，避免长期精神紧张及过度劳累，保证身心休息。

3．注意饮食卫生和饮食规律，摄入营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，禁食粗糙及刺激性食物，避免过冷、过热、产气多的食物、饮料等；戒烟酒，避免浓茶、咖啡，以减少对食管和胃黏膜的刺激。

4．告知患者及家属早期出血的征象及应急措施，如出现头晕、心悸、呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，取侧卧位避免误吸，并及时就诊。

5．坚持在医生指导下用药，避免使用诱发或加重病情、刺激或损伤胃黏膜的药物，如水杨酸类药、利血平、保泰松等。定期门诊随访，以利于及时发现病情变化。